Diagnostika IMHA u psů a koček (ACVIM).

I když je IMHA relativně časté onemocnění, pro jeho diagnostiku nemáme zlatý standard. Nově publikovaný konsenzus ACVIM (originál klikni zde) se věnuje jednotlivým diagnostickým kritériím a postupům.

Pro průkaz imunitně zprostředkované destrukce erytrocytů máme tři klinicky dostupné množnosti:

• průkaz přítomnosti sférocytů, tj. menších erytrocytů bez centrálního projasnění, které vznikají pravděpodobně při neúspěšné fagocytóze, je možný pouze u psů. U koček jsou fyziologicky erytrocyty menší a centrální projasnění nemusí být patrné ani u zdravých jedinců. Stejně tak není vhodné hodnocení sférocytů po transfuzi skladované krve (kde se mohou vyskytovat) a je vhodné vyloučit další potenciální příčiny jejich přítomnosti (oxidativní poškození erys, hypersplenizmus, PK deficience, DIC, HUS, mikroangiopatie, dyserytropoeza). Co se týká množství sférocytů na zorné pole, je jejich diagnostický počet 5 a více. Pokud jsou s jistotou vyloučeny ostatní příčiny sférocytózy, stačí 3-4 sférocyty/zorné pole,
• pozitivní aglutinační test s fyziologickým roztokem provádíme smícháním 4 kapek fyziologického roztoku a 1 kapky krve. Jiným poměrem snižujeme specifitu testu. Pokud má pacient vysokou hladinu fibrinogenu, proteinu a výrazné rolleaux formace, je vhodné 3x promýt krev fyziologickým roztokem v poměru 1:4. Pro tuto zkoušku je vhodné, aby měl fyziologický roztok teplotu 18-37 °C,
• přímý antiglobulinový (Coombsův) test, který je možné provádět pouze s krví bez perzistentní aglutinace (perzistentní aglutinace společně s anémií a znaky hemolýzy je sama o sobě diagnostická pro IMHA). Citlivost antiglobulinového testu je 61-82 % pro psy a 82 % pro kočky, specifita je cca 95-100 %. Pro tento test je možné použit krev starou max. 7 dní skladovanou v ledničce a test je možné provést i krátce po zahájení imunosupresní terapie.

Pro průkaz hemolýzy máme tyto možnosti:

• sférocytóza (viz výše),
• hyperbilirubinemie, kterou potvrzujeme zvýšením sérové hladiny bilirubinu nad referenční mez, ikterem, u koček bilirubinurií nebo bilirubinem pozitivním na 2 a více + na testovacím proužku moči,
• hemoglobimenie nebo hemoglobinurie, kdy hemoglobinemii můžeme potvrdit vizuálně odstředěním plasmy po vyloučení preanalytických chyb (prodleva v separaci, odběr přes i.v. katetr, traumatická venepunkce, mražení nebo přelití krve do vacutainerů po odběru), hemoglobinurii potvrzujeme po vyloučení alkalického pH moči nebo nízké hustoty moči,
• erytrocytární stíny, tzv. ghost cells, jsou průkazem hemolýzy, pokud jsou přítomny na nátěru hned po odběru krve.

Spouštěčem IMHA může být i primární infekce a to z důvodu spuštění imunitní dysregulace, ztráty imunotolerance a rozvoje imunitně zprostředkované nemoci u predisponovaných pacientů. Rozvoj IMHA byl hodnocen u infekcí:

• piroplazmóz, přičemž u malých babezií (např. B. gibsoni) je výskyt IMHA častější než u velkých babezií, (důkazy o kauzalitě jsou silné),
• hemotropní mykoplasma u koček, (důkazy o kauzalitě jsou silné),
• babezióza u koček, (důkazy o kauzalitě jsou středně silné),
• anaplasmy (A. phagocytophilum) a zde se může rozvinout i imunitně-zprostředkovaná trombocytopenie, (důkazy o kauzalitě jsou slabé),
• FeLV, (důkazy o kauzalitě jsou slabé).
• hemotropní mykoplasma u psů, (důkazy o kauzalitě jsou slabé až zanedbatelné),

Z dalších onemocnění spojovaných s IMHA je známo:

• IMHA paraneoplastického syndromu. Pro tuto kauzalitu zatím není ve veterinární medicíně psů dostatek studií. U koček existuje jeden popsaný případ IMHA u pankreatického karcinomu a anaplastického sarkomu.
• IMHA u zánětlivých stavů. Neexistuje dostatek důkazů pro tuto kauzalitu.
• IMHA u nekróz. Neexistuje dostatek důkazů pro tuto kauzalitu.
• IMHA a léčiva. Neexistuje dostatek důkazů.
• IMHA a vakcinace. Neexistuje dostatek důkazů, existují studie potvrzující i vyvracející kauzalitu rozvoje IMHA do 30 dní od vakcinace. Stávající vakcinační schémata jsou považována za vhodná s poučením majitelů.

Doporučené kroky v diagnostice:

• historie vakcinace, cestování, blech, klíšťat, vč. prevence, srdcoví červi vč. prevence,
• klinické vyš. vč. vyšetření sítnice,
• laboratorní vyš. vč. krevního obrazu, nátěru krve, rutinní biochemie a vyš. moči,
• zvážit kultivaci moči a vyš. trusu,
• USG břicha (toxicita zinku)

Doporučení v diagnostice IMHA:

• PCR + sérologie babezie,
• dirofilaria, pokud je důvodné podezření (je asociována s anémií s + Coombsovým testem),
• v endemických oblastech: Anaplasma, Hemobartonella, Ehrlichia, Leishmania,
• kočky: babezia v endemických oblastech, hemotropní mykoplasma.

Doporučený diagnostický postup IMHA lze graficky znázornit následovně: