Kvíz 5: hypothyreóza

Tato kvízová otázka je opravdu těžká, protože ani jeden z pacientů není typickým učebnicovým příkladem. V ideálním světě bude mít hypothyreózní pacient nízkou T4, vyšší TSH a pozitivní protilátky proti thyreoglobulinu. V praxi to tak bohužel mnohdy bývá – každé onemocnění má určitou progresi a během jednotlivých fází má jiný laboratorní obraz. Jednou z nejdůležitějších pouček při diagnostice hypothyreózy psů je nutnost současného stanovení TSH pro odlišení euthyroid sick syndromu (fyziologický pokles tyroxinu v důsledku extrathyroidální onemocnění). Mnohdy se však setkáváme s pacienty, kteří jsou klinicky hypothyreózní, ale jediným nálezem je pokles tyroxinu; nebo se množí případy preventivního vyšetření do chovu s jednotlivými nálezy suspektními pro hypothyreózu u klinicky zdravých jedinců.

Samotná přítomnost protilátek proti thyreoglobulinu může značit přítomnost onemocnění, jelikož hypothyreóza u psů má zejména autoimunitní podklad. Zjistilo se však, že zdraví psi mohou mít poměrně vysoké hodnoty protilátek bez současné hypothyreózy (zvažuje se i přechodná thyroiditida) a u pouze 20 % z nich dojde k rozvoji hypothyreózy během jednoho roku. Protilátky jsou rovněž vyšší 2 týdny po vakcinaci proti vzteklině. Pokud jsou tedy pouze zvýšené protilátky, je vhodné přeměřit T4 ekvilibrační dialýzou (viz dále) a u zdravých jedinců kontrolovat hodnoty každých 6-12 měsíců.

Pouze zvýšené TSH se může vyskytovat vzhledem k jeho pulzatilní sekreci fyziologicky. Dalším fyziologickým důvodem může být rekonvalescence, kdy po útlumu T4 dochází k návratu T4 do normy předchodným zvýšením TSH. V neposlední řadě se může jednat o hypothyreózu, kde je hodnota tyroxinu falešně vysoká z důvodu interference v analýze. To se děje při přítomnosti protilátek, které reagují přímo nebo křížově s T4. Pokud jsou protilátky proti thyreoglobulinu nízké, je pravděpodobnost této interference malá. Hodnotu T4 neovlivněnou přítomností protilátek je možné zjistit ekvilibrační dialýzou. Kontrolu volíme v termínu 4-6 týdnů.

I pouhá hodnota T4 může být pro nás někdy užitečná. Nízká hodnota T4 poukazuje buď na hypothyreózu nebo euthyroid sick syndrom. TSH v normě, jak je tomu u 25-40 % pacientů s hypothyreózou, nám rozlišení těchto stavů neulehčuje. Zajímavá tehdy pro nás může být hodnota T4, jelikož u euthyoid sick syndromu platí přímá úměra – čím závažnější stav, tím nižší T4. Zejména hodnoty menší než 6,4 nmol/l jsou u pacientů s mírnou klinikou suspektní pro hypothyreózu. Volná T4 je ESS ovlivněna ještě méně a proto současný nález nízké volné T4 silně podporuje diagnózu hypothyreózy. Naopak, hodnota tyroxinu v normě není vždy pro hypothyreózu vylučující, jelikož je ovlivněna proteinovým metabolizmem a přítomností autoprotilátek. Pokud jsou klinické a laboratorní nálezy silné pro dg hypothyreózy, je vhodné přeměřit nejprve aktivní hormon – volnou T4 (fT4, odfiltruje vliv proteinového metabolismu). Pokud by byla i volná T4 v normě, je možné zkusit ještě změřit T4 ekvilibrační dialýzou (odfiltruje vliv protilátek). Kontrolu volíme v termínu 4-6 týdnů.

Obrázek: Łukasz Rawa / Unsplash