Kvíz 40: chronický průjem
Pacient, 6-ti letý labradorský retrívr, byl prezentován pro chronický intermitentní průjem. Hematologické a základní biochemické vyšetření podobně jako vyšetření trusu, moči a ultrasonografické vyšetření abdomenu neprokázalo žádné abnormality. Doplňující vyšetření krve odhalilo sníženou hladinu folátu a kobalaminu. Hladina bazálního kortizolu byla 68 nmol/l. Vzhledem k tomu, že byl pacient stabilní, byla zahájena striktní dieta s hydrolyzovaným proteinem, na kterou však nezareagoval.
Jaký by byl Váš další krok?
A) endoskopické vyšetření
B) antibiotický pokus s metronidazolem
C) antibiotický pokus s amoxicilin klavulanátem
D) nasazení kortikosteroidů
Správná odpověď: A
Chronické zánětlivé enteropatie (CIE) jsou nejčastější příčinou chronického průjmu (1). Vzhledem k tomu, že většina pacientů s CIE nepotřebuje imunosupresivní léčbu, zpravidla je diagnostický postup veden krok za krokem, a to terapeutickými pokusy. Histopatologicky totiž nejsme schopni odlišit enteropatie reagující na změnu diety (food-responsive enteropathy) od enteropatií reagujících na podání antibiotik (antibiotic-responsive enteropathy) či imunosupresivních léků (immunosuppressant-responsive enteropathy). Donedávna se po provedení dietního pokusu doporučovala empirická antibiotická léčba. Vzhledem k tomu, že použití antibiotik je spojeno s mnoha negativy – antibiotickou rezistencí či narušením střevního mikrobiomu (2) s potenciálem zhoršení klinických příznaků – je v současné době doporučováno použití antibiotik pouze po předchozím endoskopickém vyšetření s odběrem bioptických vzorků na histopatologické vyšetření nebo v případech, kdy endoskopie není možná, po provedení ostatních terapeutických pokusů (dieta, anti-inflamatorní léčba), které nevedou ke klinické odpovědi pacienta (3).
(1) Volkmann M, Steiner JM, Fosgate GT, Zentek J, Hartmann S, Kohn B. Chronic Diarrhea in Dogs – Retrospective Study in 136 Cases. J Vet Intern Med. 2017 Jul;31(4):1043-1055. doi: 10.1111/jvim.14739. PMID: 28703447; PMCID: PMC5508351.
(2) Manchester AC, Webb CB, Blake AB, Sarwar F, Lidbury JA, Steiner JM, Suchodolski JS. Long-term impact of tylosin on fecal microbiota and fecal bile acids of healthy dogs. J Vet Intern Med. 2019 Nov;33(6):2605-2617. doi: 10.1111/jvim.15635. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31674054; PMCID: PMC6872867.
(3) Cerquetella M, Rossi G, Suchodolski JS, Schmitz SS, Allenspach K, Rodríguez-Franco F, Furlanello T, Gavazza A, Marchegiani A, Unterer S, Burgener IA, Pengo G, Jergens AE. Proposal for rational antibacterial use in the diagnosis and treatment of dogs with chronic diarrhoea. J Small Anim Pract. 2020 Apr;61(4):211-215. doi: 10.1111/jsap.13122. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065388; PMCID: PMC7079140.
Autor kvízu: MVDr. Vašek Ceplecha, Ph.D., MRCVS
Obrázek: freepic.diller / www.freepik.com