Pleurální efuze u koček – diferenciální diagnostika a management

ISFM má na svém webu otevřené webináře pro veterinární lékaře, které jsou k dispozici do konce roku 2021. Pro přehrání se musíte zaregistrovat, ale to je malá daň za mnoho hodin kvalitné výuky. Jako první nás zaujal webinář pleurálních efuzí, který měla Dr. Rachel Korman BVSc GPCertFelP MACVSc MRCVS. Doporučujeme se podívat v originále, jelikož je v rámci přednášky i řada videí – od poznání dechového vzoru pacienta s efuzí po praktickou ukážku thorakocentézy. Na závěr webináře je popsána i terapie chronického srdečního selhání. Co se tedy říkalo?

• pleurální výpotek má fyziologicky 2ml, je nízkoproteinový ultrafiltrát plazmy
• zvýšení objemu výpotku je obecně z:
  • zvýšeného hydrostatického tlaku (kongestivní selhání srdce)
  • poklesu onkotického tlaku (při poklesu proteinů)
  • zvýšené permeability kapilár (zánět, neoplazie)
  • obstrukce odtoku lymfy
• klasifikace výpotku:
  • Pro klasifikaci potřebujeme: počet buněk, cytologii, koncentraci proteinu, příp. triacyglyceroly (TAG), cholesterol (CHOL) v efuzi a séru
  • transudát: protein < 25g/l, buňky <1000/uL, mononukleáry,
  • exudát: protein > 30-35g/l, buňky  >5000/uL, mononukleáry/neu
  • modifikovaný transudát: protein < 35g/l, buňky  <5000/uL, nedegenerované neu
  • hranice nejsou jednoznačné, např. FIPka je exudát dle proteinu, ale má málo buněk
• transudát:
  • V důsledku hypoalbuminemie (u koček méně častá příčina transudátu), chronického onemocnění srdce (CHF), objemového přetížení (i.v. terapie)
• modifikovaný transudát:
  • „chronický transudát“ – iritací stoupá počet nedegenerovaných neutrofilů
  • vzniká ze stejné příčiny jako transudát, ale i v důsledku ly obstrukce, neoplazie nebo hernie diaphragmy
• exudát:
  • Septický / neseptický
  • Neseptický = nedegenerované leucs, glc a laktát jak v krvi = FIP (protein nad 35 g/l, málo buněk), neoplazie, pankreatitida (opravdu může pankreatitida způsobit neseptický exudát v hrudníku), torze plicního laloku, diafrag. hernie
  • Septický = degenerované neu, IC bakterie, glc nižší (o ca 25 %, lze i glukomětrem) a laktát vyšší než v krvi = pyothorax
    • uchování efuze rychle zhoršuje kvalitu a počet buněk
    • anaeroby je velice obtížné kultivovat z efuzí
  • Chylózní efuze
    • Protein 20-60 g/l
    • Buňky 0,1-10×109/L
    • TAG v efuzi > TAG serum
    • CHOL v efuzi < CHOL v séru
    • Příčiny:
      • Idiopatický
      • Kardiomyopatie
      • Kongenitální
      • Vena cava cranialis trombus
      • Neoplazie, atd.

• • Hemoragická efuze
    • Obvykle nesrážlivá krev
    •  Erytrofagocytóza
    •  Příčiny:
      • Trauma
      • Koagulopatie (EPI u britských krátkosrstých koček, cca třileté)
      • Neopazie

Další laboratorní možnosti:

• Průtoková cytometrie, IHCH, PARR lymfocytů
• Imunocytochemie – koronavirus v makrofázích, PCR koronavirus

Nové klasifikační schéma:

• Nevyužívá modifikovaný transudát, není v laboratořích etablováno
• TP v efuzi:TP v séru > 0.56 = exudát
• LDH pod 266 U/L = transudát

Retrospektivní studie pleurálních efuzích:

• 30-50 % úmrtnost
• 35-40 % chronické selhání srdce
• 26-30 % neoplazie
• Mladší kočky: FIP, trauma versus starší: CHF, neoplazie

TERAPIE

1. STABILIZACE

• Respirační potíže
  • Rozpoznání!
  • Minimalizovat manipulaci a vhodné prostředí (chladné, klidné, příp. sedace butorfanol 0,1-0,2 mg/kg s.c.)
  • Suplementace kyslíkem (klec/maska…)
  • Až pak komunikace s majitelem
  • Sledování počet dychů, hloubku, snahu
• venózní přístup
• identifikace pleurální efuze USG (nejprve sternální pozice), RTG (DV)
• thorakocentéza
• zvážit 1-2mg/kg furosemid IV

2. ANAMNÉZA

• Kašel
• Ztráta hmotnost, anorexie
• Zvýšená snaha o dýchání

3. KLINICKY

• Sternální pozice
• Přitažení loktů
• Restriktivní námaha : zvýšená námaha při inspiriu, rychlé, plytké – pleurální i parenchymální efuze
• Auskultace
  • Redukce zvuků plic
  • Modifikované zvuky srdce (častěji u exudátu)
  • Šelest nemá 40 % koček s chronickým selháním srdce
• Jugulárky
  • Zvětšené, pulzace? – CHF, hyperthyreóza, plicní hypertenze
  • Zvětšené, bez pulzace? – masa v mediastinu, masivní objem efuze

4. LABORATORNĚ
   • Vyšetření efuze
   • Hematokrit, trombocyty
   • Markery FIP (lymfocyty, bilirubin, celkový protein, A:G)
   • Celková T4 u staršího pacienta
5. ZOBRAZOVACÍ METODY
6. THORAKOCENTÉZA
   • Motýlková jehla 22G
   • Trojcestný uzávěr
   • Nebo uzavřený systém (IV vak, 10ml a 20ml stříkačka)
   • 10 ml stříkačka pro vzorky: EDTA (pro cytologii), samotné, nátěry
   • Medikace: kyslík, chirurgické ošetření pole, druhá dávky butorfanolu, midazolam (0,1 mg/kg IV/IM) +- ketamin 5 mg/pro toto IM/IV; titrace alfaxalonu pokud je potřeba
   • Obvykle stačí unilaterlárně
   • Ventrální třetina 7.-9. interkostálního prostoru (srdce je 3.-5. a játra za 9.)
   • Obvykle pro tři osoby: navádění jehly + odběry vzorků + anestezie

FIP

• Čistá, viskózní, žlutá, bohatá na proteiny
• Proteinové pozadí
• TP nad 35 g/l
• Málo buněčná (<5x 109/L)
• Makrofágy, nedegenerované neu, méně ly
• AGP v efuzi
• Rivaltova zkouška – pozitivní není definitivní, ale negativní FIP vylučuje
• PCR na efuzi
  • Ve vysokém množství u FIP koček – 72-89 % případů
  • Negativní výsledek nevylučuje FIP
  • Vysoká specifita (amplifikace je vzácně možná i z non-FIP koček)
• Dg FIP: mladý pacient, sugestivní anamnéza, klinické vyšetření a laboratorní nálezy: vysoký protein+málo buněk v efuzi+PCR pozitivní = FIP velice pravděpodobná