Použití antitrombotické terapie v akutní medicíně (ACVECC).

Tentokrát zde máme ještě “horký” konsenzus z naší milované oblasti srážení krve. Americká college veterinární kritické a akutní medicíny vydala několik guideline na toto téma, z nichž Vám prozradíme zase hlavní informace.

Skupiny pacientů, u kterých lze předpokládat riziko trombózy a doporučené stanovisko k antitrombotické terapii:

  • imunitně zprostředkovaná anémie (pes) – terapie je doporučena,
  • nefropatie spojena se ztrátou proteinů (pes) – terapie je doporučena,
  • pankreatitida (zejm. akutní nekrotizující, pes) – terapie je na zvážení a doporučena v případě klinických příznaků spjatých s protrombotickým stavem,
  • aplikace kortikoidů (pes) – terapie je na zvážení u pacientů, kde existuje další predispozice k trombóze,
  • hyperadrenokorticismus (pes) – terapie není doporučena, pokud není přítomen další rizikový faktor rozvoje,
  • neoplazie (pes) – terapie je na zvážení pouze u pacientů se známkami hyperkoagulability nebo u pacientů, kde je další rizikový faktor rozvoje,
  • sepse (pes) – terapie je na zvážení pouze u pacientů se známkami hyperkoagulability nebo u pacientů, kde je další rizikový faktor rozvoje,
  • cerebrovaskulární onemocnění – pouze pokud je identifikováno ložisko ischemie a je přítomen rizikový faktor rozvoje trombózy,
  • onemocnění srdce (kočky) – terapie je doporučena u koček s kardiomyopatií, zejména pokud mají jeden z rizikových faktorů: historii trombózy, dilataci levé předsíně, spontánní echokontrast nebo sníženou rychlost přítoku do levé síně,
  • onemocnění srdce (psi) – terapie je doporučena pouze individuálně v přítomnosti dalších rizikových faktorů.

Nejvíce rizikové kategorie jsou: psi s IMHA, kočky s kardiomyopatií a psi a kočky s více než jedním faktorem rozvoje trombózy.

Pravidla racionální terapie jsou:

  • antikoagulans jsou více efektivní v prevenci venózní tromboembolie oproti antitrombocytární terapii (pes), u koček chybí dostatek informací, ale předpoklad je stejný (kočka),
  • antitrombocytární terapie je více efektivní v prevenci arteriální tromboembolie oproti antikoagulační terapii (pes, kočka),
  • clopidogrel může být efektivnější u psů s rizikem arteriální trombózy oproti aspirinu, u koček je v této indikaci oproti aspirinu preferován,
  • pro novou antitrombocytární terapii není dostatek informací, abciximac a ticagrelor se zdají být úspěšné u psů i koček,
  • použití nízkomolekulového heparinu je preferováno nad nefrakcionovaným heparinem u psů i koček,
  • přímé inhibitory Xa jsou preferovány nad nefrakcionovaným heparinem u psů a pravděpodobně i u koček,
  • přímé inhibitory Xa a nízkomolekulový heparin jsou vhodné pro použití u psů i koček,
  • nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulový heparin a přímé inhibitory Xa jsou lepší pro použití než warfarin,
  • u psů, kde je riziko formace trombu vyšší než riziko vykrvácení, je doporučeno pro prevenci venózní tromboembolie použití aspirinu nebo clopidogrelu ve spojitosti s nízkomolekulovým heparinem nebo individuálně adjustovanou terapií nefrakcionovaným heparinem,
  • u psů s rizikem vzniku arteriální trombózy je vhodná kombinace clopidogrelu nebo aspirinu s nízkomolekulovým heparinem,
  • u koček s rizikem vzniku artieriální trombózy je vhodná kombinace clopidogrelu a nízkomolekulového heparinu.

Doporučené terapeutické protokoly jsou:

  • aspirin (pes) – je efektivní v prevenci arteriální trombózy u psů, neexistuje doporučené dávkování, neexistuje doporučení pro použití v rámci prevence venózní tromboembolie,
  • aspirin (kočka) – není vhodné monoterapeutikum pro prevenci arteriální tromboembolie,
  • clopidogrel (pes) – pro prevenci arteriální tromboembolie je vhodná dávka 1,1 – 3 mg/kg PO SID, pro dosažení efektivní plasmatické hladiny je možné jednorázové iniciální podání 4-10 mg/kg, neexistuje doporučení pro prevenci venózní tromboembolie,
  • clopidogrel (kočka) – pro prevenci arteriální tromboembolie je vhodná dávka 18,75 mg/kg PO SID, pro dosažení efektivní plasmatické hladiny je možné jednorázové iniciální podání 37,5 mg/kg, neexistuje doporučení pro prevenci venózní tromboembolie,
  • warfarin (pes) – není doporučen z důvodu nekonzistentních výsledků a krvácivých komplikací,
  • warfarin (kočka) – není doporučen z důvodu interindividuální variace ve spojitosti s úzkým terapeutickým indexem,
  • nefrakcionovaný heparin (pes) – může být aplikován IV, SC, doporučeno je iniciálně IV 100 U/kg bolus a pak 480-900 U/kg 24 h (20-37,5 U/kg každou hodinu) v kontinuální infuzi, iniciální dávka SC je 150-300 U/kg každých 6 hodin, aplikace per os nebo inhalačně není doporučena,
  • nefrakcionovaný heparin (kočka) – doporučena je pouze SC aplikace s iniciální dávkou 250 u/kg každých 6 hodin,
  • dalteparin (pes) – iniciální dávka je 100-175 U/kg každých 8 hodin, je možné pozorovat menší krvácení,
  • dalteparin (kočka) – doporučena dávka je 75 U/kg každých 6 hodin, je možné pozorovat menší krvácení,
  • enoxaparin (pes) – dávka 0,8 mg/kg SC každých 6 hodin je dobře tolerována, v terapeutické odezvě mohou být rozdíly,
  • enoxaparin (kočka) – dávka 0,7-1 mg/kg SC každých 6-12 hodin je dobře tolerována, v terapeutické odezvě mohou být rozdíly,
  • fondaparinux (pes, kočka) – dávka 0,06-0,2 mg/kg SC každých 12 hodin byla u koček efektivní,
  • rivaroxaban (pes) – doporučena dávka je 1-2 mg/kg denně,
  • rivaroxaban (kočka) – doporučena dávka je 0,5-1 mg/kg denně.

Monitoring terapie:

  • aspirin – nejsou konzistentní údaje, teoreticky agregometrie,
  • warfarin – není doporučen k terapii, doporučeno je cílení PT 2-3 nebo 1,5-2 násobek původní hodnoty PT,
  • nefrakcionovaný heparin – měření aktivity anti-Xa – cílem je hodnota 0,35-0,7 U/ml u psů i koček,
  • nízkomolekulový heparin – měření aktivity anti-Xa – cílem je hodnota 0,5-0,1 U/ml 2-4 hodiny po dávce u psů.

Kromě uvedeného se v originálním článku dozvíte, zda je doporučeno vysazení antitrombotické terapie před plánovanými zákroky nebo zda je nutné postupné vysazování.

Zdroj: Goggs, R., Blais, M.-C., Brainard, B. M., Chan, D. L., deLaforcade, A. M., Rozanski, E., & Sharp, C. R. American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines: Small animal. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2019, 29(1), 12–36.doi:10.1111/vec.12801

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *