Toxoplasmóza
Toxoplasma gondii je jednobuněčná intracelulární kokcidie kmene Apicomplexa, schopená infikovat prakticky kteréhokoliv teplokrevného živočicha. Definitivními hostiteli jsou kočkovité šelmy. Životní cyklus parazita zahrnuje 3 fáze – sporozoity v oocystách, aktivně se dělící tachyzoity a klidové bradyzoity ve formě tkáňových cyst.
K infekci kočky dochází obvykle pouze jednou v životě, především v mladém věku. Nákaza může být kongenitální (přestup tachyzoitů transplacentárně) či postnatální. Většina koček se nakazí pozřením tkáňových bradyzoitů, přičemž hlavním zdrojem u outdoor koček jsou myšovití hlodavci. K nákaze může dojít i tepelně neopracovaným králičím, vepřovým či dalším masem. Méně často dochází k nákaze potravou či vodou kontaminovanou oocystami.
Sexuální fáze životního cyklu parazita probíhá pouze kočkovitých. Působením trávicích enzymů dochází v žaludku a střevě definitivního hostitele k uvolnění bradyzoitů z tkáňových cyst. Bradyzoiti pronikají do enteroepiteliálních buněk, kde probíhá sexuální fáze a vznik oocyst, které jsou uvolňovány do střevního lumen. Oocysty jsou oválné, cca 10×12 um velké. Infekčními se stávají až po sporulaci, která probíhá po 1-5denní expozici vzduchu. Enteroepiteliální fáze je dokončena během 3-10 dnů po pozření tkáňových cyst a proběhne u cca 97 % primoinfikovaných koček. Při infekci oocystami či tachyzoity se enteroepiteliální fáze prodlužuje až na 21 dní a úspěšně dokončena je jen u cca 20 % infikovaných jedinců. Oocysty mohou perzistovat v prostředí mnoho let a jsou odolné vůči většině dezinfekčních látek. Vzhledem k tmou, že oocysty mohou být produkovány pouze ve střevě kočkovitých je jejich nález v trusu psů pouze náhodným důsledkem pozření kočičích výkalů.
Extraintestinální fáze životního cyklu probíhá bez rozdílu u všech teplokrevných obratlovců. Po uvolnění z oocyst či tkáňových cyst pronikají sporozoity, resp. bradyzoity střevní sliznicí do krevního a lymfatického systému a mohou infiltrovat prakticky všechny typy tkání. Predominantní výskyt je v CNS, svalech a vnitřních orgánech. Tachyzoity se rychle dělí, dochází k rozpadu napadených buněk a šíření infekce. Aktivací imunitního systému je akutní infekce potlačena a přechází do perzistentní, klidové formy, typické přítomností tkáňových cyst s bradyzoity. U zdravých jedinců zůstává infekce doživotně v latentním stavu. K aktivaci může docházet u imunosuprimovaních jedinců.
Klinické příznaky
Latentní infekce T. gondii je u koček celosvětově velmi rozšířená. Protilátky lze detekovat až u 74 % dospělých koček v závislosti na způsobu krmení a životním stylu (komerční krmivo vs. maso, indoor vs. outdoor). K vylučování oocyst trusem dochází u většiny nakažených koček pouze jednou v životě v krátkém období aktivní infekce.
Enteroepiteliální fáze infekce probíhá obvykle asymptomaticky, případně se může objevit přechodný průjem. Rovněž extraepiteliální fáze je u většiny jedinců bezpříznaková. Systémová infekce je poměrně vzácná a může být důsledkem primoinfekce či reaktivace tkáňových bradyzoitů u imunodeficitních jedinců. Riziko propuknutí klinicky zjevné nemoci zvyšují virové infekce (FIV, FeLV, FIP), nádorová onemocnění či dlouhodobá terapie imunosupresivy (zejména cyklosporinem).
Průběh choroby může být akutní či chronický. Systémové příznaky závisí na tkáňové lokalizaci parazita, časté jsou známky postižení CNS, jater, plic či pankreatu. Mezi symptomy akutní systémové infekce patří letargie, anorexie, horečka či hypotermie, dyspnoe v důsledku pneumonie či pleurálního a/nebo perikardiálního výpotku, ikterus, ascites a neurologické příznaky typické pro systémové či multifokální poškození CNS. Akutní parazitemie u gravidních samic může vyústit v zánět placenty a/nebo transplacentární infekci plodu. Akutní infekce intrauterinně infikovaných koťat je často fatální.
Jednou z nejčastějších typů lokalizované toxoplazmózy je její oční forma. Projevuje uveitidou (včetně glaukomu, luxace čočky, odchlípení sítnice a dalších následků), chorioretinitidou či příznaky fokálního poškození CNS. Oční toxoplazmóza může být přítomna i bez systémových příznaků a častěji je následkem reaktivace toxoplazmózy než primoinfekce.
Symptomatická toxoplazmóza psů je málo častá a většinou bývá přítomna u jedinců s imunodeficiencí. Patrné jsou zejména neuromuskulární příznaky v závislosti na lokalizaci poškození (mozek, mozeček, mícha). Pozorovat můžeme křeče, narušenou funkci hlavových nervů, tremor, ataxii, parézu či paralýzu. Psi s myositidou zpočátku vykazují strnulou chůzi, kulhání a úbytek svalové hmoty. Paraparéza a/nebo tetraparéza mohou poměrně rychle progredovat v chabou paralýzu spojenou s poškozením dolního motoneuronu. Příznaky toxoplazmózy jsou u psů velmi podobné neosporóze.
Zobrazovací diagnostika
Podkladem RTG změn hrudníku je zánětlivá reakce, patrný je difúzní intersticiální až alveolární vzor s lobární distribucí. U těžce postižených zvířat vidíme difúzní homogenně zvýšenou denzitu v důsledku plicní koalescence. Abdominální rentgenové nálezy jsou odrazem zesílení střevním stěny zánětem nebo lymfadenopatie mezenteriálních mízních uzlin.
Laboratorní vyšetření
Hematologické vyšetření je nespecifické. Častá bývá neregenerativní anémie, leukocytóza s neutrofilií a/nebo lymfocytózou, monocytózou či eozinofilií. Naopak leukopenie s absolutní lymfopenií, neutropenií s degenerativním posunem doleva, eozinopenií a monocytopenií je prognosticky nepříznivým nálezem.
Změny biochemického profilu v akutní fázi onemocnění zahrnují hypoproteinemii s hypoalbuminemií. U některých koček s chronickou infekcí může být přítomna hyperglobulinemie. Další nálezy odráží poškození jednotlivých orgánů a systémů: elevace AST či ALT, případně i ALP (především u psů) a/nebo hyperbilirubinemie v důsledku hepatitidy, hepatocelulární nekrózy, cholangiohepatitidy či jaterní lipidózy (časté především u koček); pankreatitida se manifestuje zvýšením aktivit amylázy a lipázy, u koček je jejím častým projevem pokles sérového vápníku při normální hodnotě albuminu. Zvýšení sérové kreatinkinázy a AST je typické pro poškození svalů. U koček je častá i bilirubinurie a albuminurie.
V tělních dutinách může být přítomen výpotek zánětlivého charakteru. V cerebrospinálním moku (CSF) predominují lymfocyty, ale přítomen může být i smíšená leukocytární populace, bílkovina je obvykle v referenčním rozmezí.
V exsudátech a tkáňových vzorcích mohou být detekováni tachyzoiti. Nejčastěji je nalézáme v peritoneálním a hrudním výpotku, vzácně pak v krvi, cerebrospinálním moku a tenkojehelných bioptátech.
Sérologické vyšetření
Sérologické vyšetření IgG a IgM protilátek proti T. gondii, musí být vždy interpretováno ve vztahu ke klinickému nálezu, jelikož titry mohou být pozitivní i u klinicky zdravých koček a psů. Pozitivní titr IgM zjišťujeme u 80 % koček zhruba 1-4 týdny po infekci, hladina obvykle rychle klesá a po 16 týdnech bývá u většiny jedinců negativní. IgG protilátky se objevují 3-4 týdny postinfekčně s peakem 2-4 týdny po prvotní detekci. U rekurentní infekce nemusí docházet ke zvýšení titru IgG a rovněž IgM může být negativní. Výška titru protilátek nekoreluje se závažností příznaků.
IgG protilátky mohou být detekovány i v mozkomíšním moku, komorovém moku a výpotcích, a to jak u nemocných, tak klinicky zdravých koček, pozitivní titr IgM je však známkou klinicky zjevné infekce.
| Typ protilátky | Výsledek | Interpretace |
| IgM | Titr > 1:64 | · Aktivně probíhající nebo nedávná infekce (správně pozitivní výsledek) |
| Titr < 1:64 | · Bez přítomnosti nedávné nebo aktivně probíhající infekce (správně negativní výsledek)· Snížená IgM odpověď (falešně negativní výsledek)
· Rekurentní infekce |
|
| IgG | Jednorázový, vysoce pozitivní výsledek (např. titr 1:1000) | · Odráží pouze přítomnost T. gondii v tkáních. Při latentní infekci (tkáňoví bradyzoti) mohou vysoké titry protilátek přetrvávat mnoho let. |
| 4násobný a vyšší vzestup titru u párových vzorků (odstup 2-4 týdny) | · Aktivně probíhající nebo nedávná infekce (správně pozitivní výsledek) | |
| Méně než 4násobný vzestup titru u párových vzorků (odstup 2-4 týdny) | · Bez přítomnosti nedávné nebo aktivně probíhající infekce (správně negativní výsledek).
· K maximálnímu vzestupu titru došlo ještě před odběrem nebo ke vzestupu nedošlo – např. při rekurentní infekci (falešně negativní výsledek). |
Průkaz T. gondii
Definitivní diagnóza vyžaduje cytologický nebo histologický průkaz tachyzoitů v efuzi, bronchoalveolární laváži, CSF nebo tkáních. Senzitivita vyšetření je poměrně nízká, zvyšuje se využitím imunofluorescenčních/imunohistologických metod, specificita je naopak vysoká. Ve studii zahrnující 100 koček s toxoplazmózou potvrzenou histologicky při pitvě byla definitivní antemortem diagnóza stanovena pouze ve 4 % případů.
PCR: DNA T. gondii lze izolovat z krve, komorového moku, příp. CSF nemocných, ale i klinicky zdravých koček s latentní infekcí. PCR je tedy vhodná spíše k přesné identifikaci tachyzoitů či cyst nalezených v tkáňových vzorcích, než k průkazu akutní infekce.
U koček v aktivní fázi infekce je možno detekovat oocyty v trusu pomocí koprologického flotačního vyšetření. Alternativní metodou je detekce T. gondii v trusu pomocí PCR.
Terapie
Asymptomatická forma nákazy u imunokompetentních jedinců nevyžaduje terapii a přechází do latentní formy.
Lékem volby u koček s klinickou toxoplazmózou je klindamycin (10-12 mg/kg p.o. q 12 h u kočky, 10–20 mg/kg p.o. q 12 h u psa), trimetoprim – sulfonamid (15 mg/kg p.o. q 12 h u kočky i psa) nebo azitromycin (10 mg/kg p.o. q 24 h u kočky) po dobu minimálně 4 týdnů. Další možností je pyrimetamin (0,25–0,5 mg/kg p.o. q 12 h) v kombinaci se sulfonamidy, který však u některých koček vykazuje vysokou toxicitu.
Terapie v akutním stádiu inhibuje aktivní množení parazita a vylučování oocyst, není však dostatečná k jeho eradikaci. Vliv na klidové bradyzoity v tkáňových cystách je velmi malý.
U psů a koček s oční formou toxoplazmózy je vhodná topická nebo celková terapie glukokortikoidy jako prevence vzniku sekundárního glaukomu a luxace čočky.
Klinické příznaky akutní infekce obvykle ustupují po 2-3 dnech od zahájení terapie, oční a nervová forma reaguje pomaleji.
Toxoplazmóza je významnou zoonózou s vysokou séroprevalencí v lidské populaci (celosvětově přes 30 % lidí; 1/4 až 1/3 populace ČR ve věku 20 let, s vyšším věkem séroprevalence ještě stoupá). U většiny imunokompetentních jedinců probíhá akutní nákaza bez významnějších klinických příznaků a přechází v celoživotní latentní infekci. Lidé se nejčastěji nakazí pozřením špatně tepelně opracovaného masa s přítomností bradyzoitů ve tkáňových cystách, případně vodou či potravinami kontaminovanými oocystami (neumytá zelenina apod.). Kočka vylučuje oocysty pouze jednou v životě a doba vylučování je omezena na několik týdnů. Aby se oocysty staly infekčními, musí nejprve na vzduchu sporulovat (1-5 dní). Nákaza přímo od kočky jako domácího mazlíčka je proto při zachování základních hygienických pravidel, jakým je i pravidelné čištění kočičí toalety, málo pravděpodobná.
Jak interpretovat sérologické vyšetření klinicky zdravé kočky z hlediska rizika pro lidské zdraví? Séronegativní kočka pravděpodobně v současné době nevylučuje oocysty, ale existuje vysoké riziko vylučování v případě nákazy; z tohoto pohledu je tedy rizikovější než IgG séropozitivní jedinec. IgM séropozitivní kočka může vylučovat oocysty a je tedy potenciálně riziková. IgG séropozitivní kočka pravděpodobně v současné době nevylučuje oocysty a riziko opětovného nakažení, a tedy i vylučování, je u imunokompetentních jedinců malé.
Jako prevenci nákazy kočky lze doporučit indoor chov koček, krmení komerčním nebo vařeným krmivem bez obsahu syrového masa a zamezení kontaktu s mezihostiteli (zejména hlodavci) či vektory (např. hmyz). Opatření k minimalizaci rizika infekce u člověka zahrnují mražení nebo dostatečné tepelné opracování masa (ohřev v mikrovlnné troubě není dostatečný), vyhýbání se nepasterizovaným mléčným výrobkům, omývání zeleniny a nošení zahradnických rukavic při práci s hlínou.
Autor: MVDr. Jaroslava Tomenendálová, Ph.D.Zdroje:
Baneth G, Thamsborg SM, Otranto D, Guillot J, Blaga R, Deplazes P, Solano-Gallego L. Major Parasitic Zoonoses Associated with Dogs and Cats in Europe. J Comp Pathol. 2016 Jul;155(1 Suppl 1):S54-74. doi: 10.1016/j.jcpa.2015.10.179.
Dubey JP, Lindsay DS, Lappin MR. Toxoplasmosis and Other Intestinal Coccidial Infections in Cats and Dogs Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009 Nov;39(6):1009-34, v. doi:10.1016/j.cvsm.2009.08.001.
Vanessa Barrs. Feline Toxoplasmosis. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2013
Michael R. Lappin. Toxoplasmosis. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2004