„Výšiny“ kůry nadledvin (webinář Dechry o hyperadrenokorticizmu)

Další možností bezplatného vzdělávání jsou webináře v rámci Dechra Academy (academy.dechra.com). Po registraci máte přístup k zhruba 40 anglickým a 50 německým webinářům, dokonce si po absolvování můžete vystiknout certifikát (abyste nezapoměli, co jste se vlastně učili) 🙂 Podívali jsme se tentokrát o první část webináře o nadledvinách – The Highs of Adrenal disease – na jejich hyperfunkci. Webinář má v originálním znění 1h 9min a obsahem milo překvapil – byl věcný a řešil praktické otázky včetně managementu pacienta na Vetorylu. Pokud nemáte čas na video, můžete si přečíst naše poznámky.

PDH (pituitárně-dependentní hyperadrenokorticizmus)

• středně staří psy 7-9 let
• menší plemena psů (pudli, jezevčíci, malí teriéři)
• 90 % mikroadenom (< 1 cm) a 10 % makroadenom produkující ACTH

AT (adrenální tumor)

• stařší psy 11-12 let
• často u fen větších plemen
• adenomy a karcinomy se stejnou frekvencí
• karcinomy medián přežití 61 dní při metastáz vs. cez 400 dní u nemetastazujích

PDH

• 80-85 % Cushingů
• vysoké ACTH a vysoký kortizol

AT

•  15-20 % Cushingů
• vysoký kortizol a nízké ACTH

Klinické příznaky:
1. polydipsie a polyurie (všímat i pouhé zvýšení příjmu i pokud je nižší než 100ml/kg)
2. polyfagie
3. distenze abdomen
4. dychčení
5. intolerance zátěže
6. papírová kůže (tenká, neelastická), alopecie (nepruritická, bilaterálně symetrická), komedomy, calcinosis cutis, anestrus, testikulární atrofie
7. ztráta svalů
— psy často přestanou vykonávat zvyklou činnost (např. chůzi do schodů nebo nastupování do auta)
8. neurologické příznaky asociované s rostoucím tumorem hypofýzy
— Nelsonův fenomén — neurologické příznaky se mohou zhoršit po zahájení terapie, jelikož kortikoidy produkované následkem stimulace nadledvin pomáhají kompenzovat neurologické příznaky
— polyfagie, head pressing, circuling, psy s makroadenomy mohou mít i diabetes insipidus

Hematologické nálezy:

• stresový leukogram (neutrofilie, monocytóza, lymfopenie, eozinopenie) – mnohdy pouze 1-2 z těchto změn

Biochemické nálezy:

• elevace ALP (steroidy – indukovaná izoforma)
• elevace ALT (steroidní hepatopatie)
• elevace ŽK (kolem 50 umol/l)
• elevace ALP je obvykle vyšší než ALT
  dif dg. jaterní onemocnění – obvykle jsou psy s jaterním onemocněním klinicky horší
• hyperglykemie (GNG, inzulinová rezistence)
• zvýšení cholesterolu a TAG (efekt steroidů)
• pokles močoviny a kreatininu (kortizol stimuluje diurézu) — během terapie může dojít ke zhoršení azotemie kvůli snížení diurézy – psy před terapií s ureou a kreatinin na horní hranici sledovat po zahájení terapie
• pokles T4 (euthyroid sick syndrom)

Analýza moči:

•  USG pod 1030 (pod 1020)
• mírná proteinurie a glukosurie
• pozitivní bakt. kultura (kvůli imunosupresi)

Diagnostické testy:
1. ACTH stimulační test – 80 % UK praktiků volí ACTH stimulační test jako první test
2. LDDST
3. UCCR – pro vyloučení HAC
– pro dg. Cushinga neexistuje ideální test, nemáme test s nízkou senzitivitou a specifitou

ACTH stimulační test

• ACTH stimulační test měrí adrenokortikální rezervu
• apl. 5ug/kg tetrakosaktidu IV
• hodnota po 1 hodině nad 600 nmol/l je považovaná za pozitivní
• v horní části referenčního rozmezí je překryv hranic zdravých psů a psů s Cushingem
• test volby (ideální) pro iatrogenní hyperadrenokorticizmus
• je specifičtější pro HAC než LDDST = pozitivní test = velice pravděpodobný HAC
• je méně senzitivní než LDDS – existuje populace falešně negativních psů
• nemůže rozlišit mezi ADH and PDH
  -> pokud vyjde ACTH stim. test negativně u susp. HAC
  a) terapie naslepo – není doporučeno dávat naslepo Vetoryl
  b) vyloučit HAC – pokud vyjde postustimulační tesně pod horní hranicí (ca 20 %) + klinika – nevylučujeme
  c) znovu otestovat o 1-2 měsíce – může být volbou v závislosti od závažnosti kliniky
  d) LDDST
  e) USG abdomen vč. nadledvin – není diagnostický test, ale diferenciační -adrenální masy mohou být i nesekreční

Supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu LDDST

• měrí odolnost PHA po supresi dexamethasonem
• apl. 0,01-0,015 mg/kg dexamethasonu IV
• odběr vzorků 0, 3 a 8 hodin
• hodnota 8 hodin vyšší než 40 nmol/l = pozitivní
• u zdravého psa začíná inhibice za 2-3 hodiny a přetrvává 24-48 hod
• velmi senzitivní test = negativní test je pravděpodobně pravdivý
• má nízkou specifitu – falešně pozitivní reakce u neadreální nemoci

UCCR

• ekvální množství moči odberaté doma – 3 vzorky během 24 hodin nebo 3x ranní vzorek
• levné a extrémně senzitivní
• absolutně nespecifický

Terapie:
VETORYL

•  adrenální i pituitární
• reverzibilná inihibice 3 beta hydroxysteroid dehydrogenázy
• startovací dávka je 2mg/kg SID
• doporučeno apl. ráno s jídlem (zvyšuje absorbci), cca 25 % psů BID (pro identifikaci nedostatečně medikovaných pacientů provést ACTH stimulační test tesně před aplikací) – je dobré navýšit dávku o 1/4 a rozdělit na dvě podání
• monitoring: biochemie + ACTH stim. test 4-6 h po tabletce (před, 10 dní, 4 týdny a pak každé 3 měsíce) — pro kontrolu Addisona, mezi 10. dnem a 28. dnem často dochází ke zvýšení dávky — 10. den zejména pro kontrolu zda není MOC medikován, 28. den zda MÁLO medikován
  – u současného DM dát 1 mg/kg BID současně s inzulinem

pokud ACTH stim. test post málo reaguje (ACTH stim. test po 4-6h = méně jak 50 nmol/l), Cushing je dobře kontrolován a nemá elektrolytové abnormality –> TÝDEN VYNECHAT MEDIKACI — JE MOŽNÉ SNÍŽIT DÁVKU ALE MNOHO PSŮ POTŘEBUJE ÚPLNE VYSAZENÍ PRO AKTIVACI HPA OSY
co pak?? pokud nezačnou KP, pak není důvod znovu nasazovat Vetoryl, lze doporučiť ACTH stim. test.
– při OVERSUPRESI může trvat delší dobu, než se vrátí klinické příznaky (týdny až měsíce)
– restart VETORYLU pokud postACTH kortizol je nad 400 nmol/l a začít na 1/2 předchozí dávky

Možnosti terapie:
A. daří se dobře – kontrolujem pouze oversupresi
B. nedošlo ke zlepšení HAC – rozdělení dávky nebo zvýšení
C. psovi je špatně – okamžitě ukončit terapii a kontrola předávkování