Webinář: Atopická dermatitida formou kazuistiky

Dne 11.2.2020 jsme si poslechli webinář o atopické dermatitidě od Artuvetu. Přednášejícím byla dermatoložka Vanessa Schmidt BVSc(Hons) PhD CertVD DipECVD MRCVS RCVS ESVD. Webinář „Case-based approach to atopic dermatitis?“ je zdarma ke zkouknutí zde: https://artuvet.com/en/webinars/  a trvá hodinu.

Atopická dermatitida (AD):

• je zánětlivé a pruritické onemocnění způsobeno obvykle přítomností protilátek IgE environmentálních alergenů
• avšak 30 % atopiků má negativní sérologii na IgE nebo intradermální kožní test (IDT)
• rozvoj AD mohou spouštět potravní alergeny (food induced atopic dermatitis – FAD)
• pro diagnostiku je vhodná identifikace environmentálních a potravních alergenů
• patogeneze je polyfaktoriální: uplatňuje se poškozená kožní bariéra („leaky skin“), mikrobiální infekce, kvasinky, hypersenzitivní reakce
• aby došlo ke rozvoji klinických příznaků a pruritu, musí být pacient exponovaný určitému množství alergenů – práh však mohou snižovat i potravní alergeny, ektoparazité, Malassezie, pyodermie
• je to klinická diagnóza, stanovena na základě anamnézy a klinického vyšetření (mladé zvíře, lokalizace okolo očí, tlapky, epizody otitid-můžou být i unilaterální otitidy, postižený perineum vč. paranálních váčků (50 %))
• pro diagnostiku lze jako pomůcku využít Favrotova kritéria (2010) – pokud je splněno 5/7, je cca 80 % senzitivitu a specifitu pro AD, avšak je současně nutné vyloučit difdg.

1. 1. příznaky do 3 let věku,
   2. zejména indoor jedinci,
   3. na počátku „alesional pruritus“,
   4. odpovídá na kortikoidy,
   5. postižení předních noh a ušních boltců,
   6. nejsou postiženy okraje uší,
   7. nejsou postižená záda (lumbální oblast)

• • pro potvrzení vylučujeme difdg: ektoparazité (blechy, svrab, demodex, cheiletiella, pedikulóza, otodectes, trombikulóza), mikrobiální infekce kůže (stafylokokus, malassezia), alergie (alergie na blechy, atopie, intolerace potravin, …)

Kazuistika IZZY:

• 1 rok a 6 měs. starý kříženec,
• odčerven, odblešen,
• generalizovaný pruritus a intermitentní otitis media – progresivně se zhoršující,
• perzistentní pruritus bez sezónních výkyvů, 10/10 skóre na PVAS (pruritus visual analogue scale),
• předchozí terapie: prednisolon: pomohl, ale má vedlejší účinky, apoquel – jen částečný efekt, malaseb 1x týdně, 12 týdnů RC hypoalergenic,
• KV: erytém, exkoriace, hnědý voskový materiál v okolí nosu a očí, otitis (50 % psů s AD má otitis) s hnědým cerumen,
• CYTOLOGIE: přerůstání Malassezia a koků na uchu a meziprstí, fokální přerůstání a infekce koky v levém podpaží, ektoparazité,
• kritéria: 6/7, stále vyloučit dif dg: parazité a FAD
  • parazité pokrytí antiparazitární terapií
  • FAD: 10-20 % nesezónních alergií-těžko odlišitelné od AD, potrava může být spouštěčem AD – pokud je klinika u méně než 6 měsíčních tak rozhodně je nutné udělat trial s krmivem protože 30-50 % potravních alergií je u zvířat do 1 roku. U pacientů s FAD je současně často utricaria, nebo příznaky postižení trávicího traktu – a jsou méně odpovídající na protizánětlivou terapii (např. prednison)
    • hydrolyzované diety nebo domácí vaření 8 týdnů
    • eliminační dieta je jednou spolehlivou možností diagnostiky, není dobrá kolerace mezi výsledky laboratoří a klinikou – 90 % psů s FAD se na ní zlepší – důležité je dát potraviny, které předtím nejedl!
• nasazená terapie:
  • methylprednisolon 20 mg SID 7 dní, 12 mg SID 7 dní, pak 12mg SID obden 10 dní,
  • kontrola ektoparazitů,
  • chlorhexidinový šampon jednou týdně,
  • chlorhexidinové čištění kůže kapesníky každodenně,
  • nová dieta králík+batát,
  • na otitidu: TrizEDTA,chlorhexidin a propylenglykol s dexametasonem 2x do týdne
• po 2 měsících:
  • bez reakce na nové krmivo — dg stanovena jako AD,
  • pouze na dávce 8 mg methylprenisolonu (0.3mg/kg) denně nebyl pruritus (2/10), bez methylprednis. byl pruritus 7/10
  • atopická dermatitida je polyfaktoriální onemocnění a proto je důležité u pacientů udržovat multimodalní plán:
    • zlepšení kožní bariéry:
      • systémové EFAs-suplementy nebo diety, 3 měsíce na efekt, snižují ztátu vody kůží, zlepšují kvalitu srsti, snižují dávku steroidů
      • topické emoliens – Allermyl nebo Douxo Calm,
      • u pacienta dali topické antiseptika pro kůži a uši a kontrolu ektoparazitů – je nutné dodržovat dlouhodobě a nevysazovat při zlepšení!
    • ASIT – dle IDT nebo sérologie,
      • nutno před diagnostikou vysadit steroidy (minimálně 2 týdny až 4 týdny, proto test provádíme před nasazením terapie),
      • nelze u mláďat do 1 roku,
      • testovat zvířata s klinickými příznaky,
      • pozitivní test není diagnózou atopické dermatitidy,
      • alergeny by měli být vybrány na základě výsledků, lokality (geografické) a klinické historie
      • Izzy byla pozitivní na domácí prach a potravní alergeny, jeden pyl a malasseziu – malassezia může způsobit hypersenzitivitu u lidí a zhoršuje závažnost AD-u psů může být přidaná do imunoprotokolů, snižuje množství protizánětlivých léků, snižuje pruritus u poloviny pacientů, začali ASIT s prachem, potravními roztoči a mallasezií + snaha o snížení alergenů v prostředí – snížení akumulace prachu + spreje pro vázaní alergenů
      • ASIT – dobrá odpověď u 2/3 pacientů, tj. pokles KP o více než 50 %, ale pomalý nástup: 3-9 měsíců (odzkoušet min.12 měsíců),
      • vedlejší příznaky ASIT: zvýšený pruritus (zejm. kvůli adjuvans u 10 % pacientů), systémové reakce zřídka (slabost, deprese, zvracení, průjem),
    • protizánětlivá terapie:
      • kortikoidy,
      • kalcineurinové inhibitory,
      • JAK inhibitory, …
      • závisí na KP, komorbiditách, ceně, odpovědi, toleranci
      • u Izzy nefungoval apoquel -dostala cortavance sprej na packy, bradu a nos a methylprednison
  • o další 3 měsíce
    • lepší na 8 mg methylprednisonu denně
    • nebyl odpověď na sprej – pokračování topická antiseptika
    • kontrola blech
    • imunoterapie
    • antihistaminika
    • topické steroidy
    • metylprednison 8 SID 2 týdny, 8 mg alt 6mg 3 týdny, 6 mg SID 3 týdny, 6 mg alt 4 mg 3 týdny, 4mg SID
    • pro náhlé vzplatnutí 8mg denně
    • systémový itrakonazol – denně během 2 týdnů a potom víkendová pulzní terapie