SIBO (sy bakteriálního přerůstání v tenkém střevě)

Tenké střevo je za normálních okolností kolonizováno pouze malým množstvím aerobních, anaerobních a fakultativně anaerobních bakterií. Jejich množství se směrem ke kolonu postupně zvyšuje a celková populace závisí na mnoha faktorech: motilitě, bakteriostatické či bakteriocidní sekreci nebo např. funkci ileokolické chlopně. Fyziologická mikroflóra v tenkém střevě má za úkol bránit kolonizaci patogenů a stimulovat vývoj střevního imunitního systému. Pod pojmem SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) – bakteriální přerůstání v tenkém střevě, rozumíme nadměrné pomnožení jinak fyziologické mikroflóry. Problémem v definici může být množství, které není jednoznačně stanoveno (zejména u zvířat). Zdroje uvádějí, že fyziologické množství bakterií v mililitru šťávy z lumen tenkého střeva je 10⁴-10⁵ a mezi nejčastější kolonizátory řadíme stafylokoky, streptokoky, E. coli, enterokoky a laktobacily. Naopak, množství obligátních anaerobů je nízké. U zvířat se zdá, že fyziologické množství bakterií je vyšší a stejně tak je pestřejší jejich složení. Při SIBO obvykle nedochází pouze k relativnímu pomnožení bakterií, ale také přemnožení některých druhů – a to zejména obligátních anaerobů. Je zajímavé, že navzdory tomu, že dieta je jedním z rozhodujících faktorů pro složení mikroflóry, zdá se, že je celkem odolná vůči změnám diety po primární kolonizaci.

Stejně tak nejednoznačné jsou i nosologické jednotky shodné nebo podobné SIBO:

• Idiopatické SIBO označuje onemocnění zejm. u velkých plemen psů (např. německý ovčák), které reagovalo na podání antibiotik a proto se později přejmenovalo na
• Idiopatický průjem reagující na antibiotika (ARD, idiopathic antibiotic-responsive diarrhea), i navzdory tomu, že ne vždy bylo onemocnění doprovázeno průjmem.
• Průjem reagující na podání tylozinu (TRD, tylosin-responsive diarrhea) je jednou z kategorií ARD, kdy pacienti reagují na podání tylozinu, po vysazení však dochází k relapsu, který se nelepší ani terapií prednisonem či probiotiky.
• Sekundární SIBO je označení pro onemocnění, kde dochází k bakteriálnímu přerůstání v důsledku poruchy kontrolních mechanismů ve střevě (tj. přerůstání je následkem a ne příčinou). Mezi tyto patří: stagnace potravy mechanická (tumor, CT, intususcepce, adheze, striktury, divertikla, fistuly), poruchy motility (neuropatie, skleroderma), luminální faktory (EPI, porucha evakuace žaludku, porucha ileokolické chlopně, malabsorbce, porucha produkce hlenu), imunodeficience nebo malnutrice.

Obecně lze tuto skupinu onemocnění charakterizovat jako chronické intermitentní průjmy typu tenkého střeva zejména mladých psů, doprovázené ztrátou hmotnosti nebo neschopností přibrat; přičemž intenzita klinických příznaků je variabilní.

Etiologicky, jak již bylo naznačeno, může stát za rozvojem SIBO nadbytek substrátu či porucha clearance (např. při stázi potravy) nebo morfologické či funkční změny sliznice. U idiopatických SIBO se zvažuje porucha vztahu mezi patogenem a hostitelem zejména z důvodu porušení slizniční bariéry (např. poruchy permeability, hyposekrece IgA) nebo alterace imunitního systému (lokální nadprodukce cytokinů) s následkem poruchy tolerance endogenních antigenů. V patogenezi však nelze vyloučit ani kvalitativní změnu mikroflóry (např. Helicobacter, EPEC).

SIBO bylo poprvé popsáno u německých ovčáků, kde se udává právě spojitost s nedostatkem IgA. Může se však vyskytnout i při jiných onemocněních, např. exokrinní pankreatické insuficienci nebo malabsorpcí, kde hromadící se substráty usnadňují vznik onemocnění.

Následkem pomnožení bakterií a hromadění jejich produktů dochází k přímo i nepřímo k poškození kartáčového lemu atrakcí polymorfonukleárů, dekonjugací žlučových kyselin, produkcí hydroxylovaných mastných kyselin a alkoholů, metabolizací nutrientů a alterací absorpční schopnosti buněk. Dekonjugované žlučové kyseliny poškozují membránu enterocytů, což vede k sekreci tekutin a elektrolytů do lumen a dále ke steatorhee z důvodu malabsorpce tuků při alteraci micelárních formací.

Následnou diagnostiku komplikuje fakt, že tyto alterace nejsou mnohdy detekovatelné pomocí světelné mikroskopie. Z hlediska zastoupení mikroflóry dominují u psů se SIBO koliformní, stafylokoky, enterokoky, Clostridium a Bacteroides. K anaerobnímu přerůstání dochází u cca 70 % psů se SIBO a tyto patogeny jsou v destrukci sliznice a dekonjugaci žlučových kyselin s následnou steatorheou velice potentní.

U psů se může vyskytovat i pokles v sérové koncentraci proteinů – za tímto nálezem může stát deaminační schopnost bakterií, pokles peptidázové a enterokinázové aktivity, porucha transportu proteinů přes enterocyty a v neposlední řadě ztráta proteinů přes sliznici. Alterace dalších parametrů zazamenatelná laboratorními metodami, jako je kobalamin, folát a taurin je popsaná v rámci laboratorní diagnostiky.

Mezi nejčastější příznaky SIBO patří chronický intermitentní průjem. Ten může být přítomen již od štěněte a obvykle se s věkem zhoršuje. Někteří pacienti trpí kolitidou a mnohdy je ta nesprávně stanovena jako primární diagnóza. Dominantním příznakem může být hubnutí, které může být velmi výrazné a může být také příznakem jediným.

Rutinní laboratorní vyšetření obvykle neodhalí žádné abnormality v hematologii, biochemii, koprologii nebo bakteriologii trusu. Užitečné může být stanovení folátu a vit. B12, které mají však nízkou senzitivitu. Deficience kobalaminu je klasickým příkladem vitaminové deficience v důsledku alterace intestinální mikroflóry. Bakterie Bacteroides jsou schopné utilizovat komplex kobalamin-intrinsic factor (vnitřní faktor) a řada dalších bakterii utilizuje kobalamin. U lidí je hypokobalaminemie vzácnější, jelikož zásoby kobalaminu v těle obvykle vystačí na několik let.

Naproti tomu intestinální bakterie syntetizují folát a proto může být jeho hodnota v krvi zvýšena. Někdy však navzdory vysoké intraluminální koncentraci folátu nemusí docházet k jeho vstřebávání poškozenou sliznicí a tudíž mohou být plazmatické hladiny v normě. Pokud je funkce pankreatu v normě, pak je snížená hladina kobalaminu nebo zvýšená hladina folátu považována za podpůrnou pro diagnózu SIBO. Pokud jsou oba nálezy současně, je diagnóza velice pravděpodobná, avšak takové štěstí má veterinář málokdy. Z obou vitaminů se zdá být specifičtější kobalamin, jelikož zvýšení folátu může být způsobeno dietou nebo koprofagií.

U SIBO byla popsána deficience taurinu vedoucí k poruše retinálních čípků. Anaerobní bakterie jsou schopné katabolizovat taurin, což vede k jeho deficienci. Tento fenomén je znám u lidí, u koček chybí pro zhodnocení incidence deficience vědecké studie. Zajímavé je to i z toho hlediska, že složení „zdravé“ duodenální mikroflóry kočky odpovídá obrazu SIBO u člověka.

Obecně platí, že v případě sekundární SIBO je lepší se diagnosticky zaměřit na identifikaci kauzální příčiny. V případě idiopatické ARD se jako diagnostické používá splnění kritérií:

• Absence identifikace vyvolávající příčiny (klinická a laboratorní diagnostika vč. histopatologie),
• Pozitivní odpověď na ATB terapii,
• Relaps klinických příznaků po ukončení terapie.

Méně rutinní, nicméně popsané, jsou tyto in vivo testy:

1. Posouzení permeability střevní sliznice je možné pomocí „testu absorpce cukrů“, kdy se stanovuje koncentrace podaných cukrů močí nebo v krvi. Test má vysokou specifitu, avšak senzitivitu pouze 50 %. U psů se hodnotil poměř laktulózy a rhamnósy, kdy po úspěšné antibiotické terapii došlo k návratu hodnot pod referenční mez. (Testovány byli i další cukry.)
2. Test detekce vodíku/CO₂ ve vydechovaném vzduchu je považován za poměrně přesný test, limitem je možnost jeho provedení. Současně jisté procento populace (u lidí 20 %, u psů se neví) nemá populaci bakterií produkujících H₂ a tudíž by byl u nich test falešně negativní.
3. Kultivace duodenální šťávy je považována za zlatý standard diagnostiky SIBO, i když některé příčiny odhalit nedokáže. Vzorky se odebírají během endoskopického vyšetření nebo během laparotomie. Studie uvádějí, že množství bakterií v neředěné duodenální šťávě vyšší než 9,3 u psů nebo 8,3 (log10 CFU/ml nebo g) u koček je diagnostické pro SIBO, stejně jak celkový počet anaerobů nad 8,05 (log10 CFU/ml nebo g) u koček.

Terapie závisí na vyvolávající příčině. Pokud je SIBO v důsledku EPI, pak obvykle stačí primární terapie EPI. U idiopatické ARD se logicky používá antibiotická terapie a to v obvyklé době 4 týdnů. V případě relapsu je vhodné terapii prodloužit. Terapeutikem volby v prvním kroku je oxytetracyklin (10-20 mg/kg TID 28 dní), který může být podáván dlouhodobě. Oxytetracyklin se podává zejména kvůli imunomodulačnímu účinku, jelikož se zdá, že nezpůsobuje dramatický pokles v počtu bakterií. Pokud nedojde k úpravě stavu je terapeutikem volby metronidazol (10-20 mg/kg TID) nebo tylozin (20 mg/kg BID). Širokospektrální antibiotika nejsou tak účinná. Pokud terapeutický progres pokulhává a existuje klinická domněnka, lze terapii doplnit o cisaprid nebo nízkodávkový erytromycin.

Kromě této „kauzální“ terapie je vhodné zvířata krmit netučnou a případně hypoalergenní dietou. Přítomnost tuku ve stravě zvyšuje riziko sekrečního průjmu a v důsledku změny permeability může být jedinec predisponován k alergiím. Dále lze pacientům doporučit probiotika pro prevenci enterálních infekcí a podporu slizniční a celkové imunity. U pacientů s deficitem vit. B12 podáváme tento parenterálně (500µg/měsíčně po dobu půl roku). V případě, že je SIBO spojeno s IBD, je možné u pacientů přidat prednison.

Zdroj:

J Small Anim Pract. 1996 Sep;37(9):428-34. Intestinal permeability and function in dogs with small intestinal bacterial overgrowth. Rutgers HC1, Batt RM, Proud FJ, Sørensen SH, Elwood CM, Petrie G, Matthewman LA, Forster-van Hijfte MA, Boswood A, Entwistle M, Fensome RH.

J Vet Intern Med. 2005 Mar-Apr;19(2):177-86. Tylosin-responsive chronic diarrhea in dogs. Westermarck E1, Skrzypczak T, Harmoinen J, Steiner JM, Ruaux CG, Williams DA, Eerola E, Sundbäck P, Rinkinen M.

Clin Chim Acta. 1997 Aug 8;264(1):103-15. A blood test for intestinal permeability and function: a new tool for the diagnosis of chronic intestinal disease in dogs. Sørensen SH1, Proud FJ, Rutgers HC, Markwell P, Adam A, Batt RM.

Bacterial Overgrowth in Dogs-More Common Than You Think WSAVA 2002 Congress Roger M Batt

UPDATE ON SMALL INTESTINAL BACTERIALOVERGROWTH AND ANTIBIOTIC-RESPONSIVEDIARRHEA Alex J. German, BVSc, PhD, CertSAM, MRCVS Proceeding of the NAVC, North American Veterinary ConferenceJan. 8-12, 2005, Orlando, Florida