Leptospiróza

Úvod

Leptospiróza je onemocnění způsobené G- spirochétou rodu Leptospira, které postihuje většinu savců. U malých zvířat se onemocnění vyskytuje častěji u psů než u koček. Leptospiry se dělí na dva základní druhy, patologickou Leptospira interrogans a saprofytickou Leptospira biflexa. Další klasifikace leptospir je pomocí sérologie na jednotlivé sérovary. Antigenně podobné sérovary tvoří séroskupiny. Kromě toho je možné leptospiry rozlišit i geneticky – hybridizací DNA bylo odhaleno 20 druhů, avšak toto rozdělení ne úplně koreluje s rozdělením do sérovarů. V nomenklatuře se proto používá nejprve rodové a druhové jméno, následováno sérovarem s kapitálkou.

Leptospira přežívá dlouhodobě v půdě a vodě a k nakažení dochází přímo manipulací s močí infikovaných zvířat (přes sliznici nebo poškozenou kůži) nebo nepřímo kontaminovanou půdou či vodou. Za nejdůležitější rezervoár jsou považovaní drobní savci – hlodavci, avšak rezervoárovým zvířetem může být jakýkoliv savec. Rezervoárové zvíře nevykazuje klinické příznaky, vylučuje však spirochéty močí. Nejvíce rozšířené séroskupiny u psa v Evropě byli v roce 2010 Icterohemorrhagiae, Gippotyphosa, Australis, Sejroe a Canicola. U koček se vyskytují séroskupiny Icterohemorrhagiae, Canicola, Grippotyphosa, Pomona, Hardjo, Autumnalis, Ballum a Bratislava.

Leptospiry se po průniku do těla rychle šíří, nezpůsobují však ihned dramatické příznaky navzdory přítomnosti lipopolysacharidu. Leptospiremie pokračuje do eliminace leptospir imunitním systémem, pak mohou přežívat v privilegovaných místech – oku a renálních tubulech. Onemocnění je multisystémové zasahuje zejména játra a ledviny; může však docházet k postižení dalších orgánů – slezině, plic, svalů, pankreatu, pohlavního aparátu, cév nebo oka. Postižení ledvin zahrnuje glomerulární i tubulární léze, u většiny pacientů je v této fázi patrný pokles renálních funkcí. V játrech dochází k cholestatické hepatitidě, leptospira se může projevovat s i bez ikteru, přičemž mají ikterické formy horší prognózu. U závažných forem akutní leptospirózy může docházet k syndromu pulmonálního krvácení (leptospiral pulmonary haemorrhage syndrome (LPHS)) – vzniku intraalverolárního krvácení bez současné zánětlivé infiltrace nebo vaskulitidy.

Klinické příznaky

Klinická manifestace leptospirózy je rozmanitá a stejně jako inkubační doba (experimentálně cca 7 dní) závisí na infekční dávce, věku a imunitním stavu zvířete. Klinické příznaky odrážejí orgánové postižení – u většiny (téměř 100 %) zvířat ledvin, u třetiny pacientů jater, dvou třetin pacientů plic a u pětiny došlo pacientů k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC). U přibližně poloviny pacientů se manifestuje postižení jednoho orgánového systému, u poloviny pacientů postižení dvou a více systémů.

Mezi klinické/klinicko-patologické příznaky řadíme:

• u většiny pacientů Pu/Pd, přibližně třetina má oligurii/anurii,
• azotemii – může a nemusí být přítomna,
• mírnou až extrémní elevaci jaterních enzymů s nebo bez hyperbilirubinemie s nebo bez hepatoencephalopatie,
• horečku – obvykle ji pozorujeme na počátku onemocnění a může být doprovázena neochotou k pohybu, slabostí a strnulou chůzí,
• respirační příznaky tachypnoe/dyspnoe – u psů s LPHS může docházet k hemoptýze,
• abdominální bolestivost a zvracení ve spojitosti s pankreatitidou,
• vzácněji klinické příznaky asociované s paralytickým ileem,
• hemoptýzu, epistaxi, hematochezii, melenu, hematurii nebo petechie jako následek DIC,
• zvýšenou lakrimaci, mukopurulentní výtok, snížený pupilární reflex, konjunktivitidu, panuveitidu, hyfému nebo jiné oftlamologické příznaky,
• abortus nebo poruchy reprodukce (vzácně).

Při podrobnějším pohledu na klinicko-patologické nálezy má většina pacientů výraznou leukocytózu až leukemoidní reakci (v leptospiremické fázi může být leukopenie). Může se vyskytovat mírná až střední trombocytopenie a mírná anémie (v důsledku ztrát krve). Většina psů má azotemii. Známky hepatobiliární postižení jsou téměř vždy jen u azotemických pacientů a mezi dominantní změny patří elevace ALP a bilirubinu. Elektrolytové dysbalance sodíku, draslíku a fosforu jsou u psů s leptospirózou běžné. V rámci vyšetření moči byla popsána iso- nebo hypostenurie, proteinurie a v případě akutního tubulárního postižení hematurie, pyurie nebo granulované válce. Jelikož leptospiry nejsou detekovatelné světelnou mikroskopií, není jejich záchyt vyšetřením moči zjistitelný.

Diagnóza

Diagnostika leptospirózy je komplikovanější než by si veterinář u bakteriálního onemocnění mohl myslet. Kultivace leptospir je časově extrémně náročná a proto není prakticky dostupná (nehledě na to, že pacient by se výsledku pravděpodobně nedožil). Alternativou přímé diagnostiky je mikroskopie temného pole, která však má nízkou senzitivitu a specifitu. Z dostupných metod se proto používá PCR pro detekci živých nebo mrtvých patogenů a mikroskopický aglutinační test (MAT) pro detekci protilátek.

Mikroskopický aglutinační test detekuje protilátky, a tudíž neposkytuje informaci o aktivním nosičství leptospirózy. Principem testu je detekce schopnosti ředěného séra pacienta aglutinovat živé leptospirové sérovary. Dochází přitom k jisté křížové reaktivitě mezi sérovary a za pozitivní se považuje séroskupina, do které sérovar patří. Mezi základní testované séroskupiny v Evropě paří Australis, Autumnalis, Canicola, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Pomona, Pyrogenes a Sejroe. Provedení testu je mezi laboratořemi variabilní a z tohoto důvodu je případné opakované vzorky nutné zaslat do stejné laboratoře. Interpretace testu nemusí být úplně jednoduchá. MAT může být negativní v časných fázích infekce, kde ještě nedošlo k vzestupu protilátek. Naproti tomu bude pozitivní i po vakcinaci, kde titry mohou dosahovat hladiny 1:6400 a více pro vakcinační i nevakcinační sérovary. Je pravdou, že titry protilátek po vakcinaci (individuálně) rychle klesají a ve většině případů mizí za 4 měsíce, malé procento psů má perzistující elevaci titrů po vakcinaci i déle. Navíc není pravidlem, že sérovar či séroskupina s nejvyšším titrem protilátek je odpovědná za probíhající infekci. Pomoci v stanovení definitivní diagnózy může párový vzorek séra ve fázi rekonvalescence, kdy 4-násobný vzestup titru je považovaný za diagnostický. Senzitivita MAT tak může při párových vzorcích stoupnout až dvounásobně.

Další možností detekce protilátek je pomocí ELISA. Tento test byl v Evropě licencován, avšak chybí dostatek studií pro hodnocení diagnostické výpovědi. Pozitiva a negativa vyšetření jsou obdobná jako u MAT.

Přímý průkaz původce je možný pomocí PCR. Obecnou výhodou PCR je možnost zaslat pro analýzu jakýkoliv materiál, nevýhodou je detekce živých i mrtvých bakterií, což může někdy kolidovat s posouzením aktuálního stavu zvířete. Cílem psí PCR by měli být geny lipL32/hap1 nebo 23S rDNA. Leptospiry se první dny po infekci nacházejí v krvi, následně jsou vylučovány močí. Pro zvýšení senzitivity je tedy doporučeno stanovit leptospiru v obou vzorcích současně. Stabilita vzorků krve je vysoká, u moči se doporučuje vzorek nemrazit. Pozitivní výsledek v krvi je průkazný pro infekci, v moči značí vylučování leptospir – tj. nepotvrzuje aktivní infekci, negativní výsledek může být v důsledku špatného načasování nebo antibiotické terapie.

Pro definitivní výběr testů platí, že u čerstvě navakcinovaných psů preferujeme PCR, u ostatních je diagnosticky výhodnější sérologie.

Terapie

I když je v humánní medicíně terapie antibiotiky kontroverzní, ve veterinární medicíně je jejich aplikace považovaná za primární krok. Nejčastěji se používají deriváty penicilinu IV, případně doxycyklinu per os. Cílem použití doxycyklinu je eliminace intrarenální perzistence nebo nosičství leptospir. I když by bylo možné použít doxycyklin místo penicilinů, obvykle to neumožňuje kombinace způsobu podání a stavu zvířete, jelikož pacienti s leptospirou trpí obvykle zvracením. Doporučeným postupem je tedy buďto terapie doxycyklinem 5 mg/kg q12h nebo 10 mg/kg q24h 14 dní, nebo zahájení terapie penicilinovým derivátem (20-30 mg/kg q6-8h amoxicilin/ampicilin) a následná aplikace doxycyklinu po dobu 14 dní (tuto dobu není vhodné zkracovat). Stejně tak je doporučená terapie doxycyklinem (ve stejné dávce) u psů žijících v domácnosti s postiženým zvířetem. U koček toto riziko popsáno nebylo. Vylučování leptospir močí trvá několik dní po zahájení terapie – tato doba není přesně známa a pro posouzení účinnosti terapie je vhodné vždy provést PCR vyšetření moči. Rezistence na patogeny není běžná, nicméně recentní studie popisuje kazuistiky perzistentní leptospirurie (PCR průkaz) po terapii doxycyklinem a/nebo enrofloxacinem a to až po dobu 3 let. Většina zvířat měla po dobu leptospirurie laboratorní nebo klinické příznaky konzistentní s postižením ledvin. V této studii byla v různých postupech použita léčiva: doxycyklin, enrofloxacin a clarithomycin do opakovaně negativních PCR vyšetření moči.

Follow up pacientů s prodělanou leptospirózou je vhodný jednou za 1-3 týdny do stavu úplné rekonvalescence a následně v intervalu 1, 3 a 6 měsíců. Hodnotí se zejména stav funkce ledvin.

Ohledně prevence je prokázáno, že vakcinace proti leptospiře drží rok. I když existují názory, že jedince v rizikových chovech (např. lovečtí psy) je vhodné vakcinovat častěji, chybí pro toto tvrzení vědecké podklady. Jelikož je leptospira inaktivována chladem, je vhodnější každoroční revakcinace na jaře. Současné doporučení komise Evropského konsenzu je přistupovat ke zvířeti s absencí vakcinace déle jak 18 měsíců jako k naivnímu zvířeti a zopakovat revakcinaci v rozestupu 3-4 týdnů. Současně však neexistují studie hodnotící protektivní efekt leptospirových vakcín za déle než rok po aplikaci. Studium je samozřejmě komplikováno faktem, že přítomnost protilátek proti leptospiře nekoreluje s profylaxí u daného jedince.

Doposud není jasné, zda zvířata pro prodělání infekce mají celoživotní imunitu či nikoliv. Tato imunita trvá pravděpodobně minimálně stejně dlouho jako postvakcinační, jelikož však nedochází ke zkřížené imunitě proti všem sérovarům (z jiných séroskupin), je určitě vhodné jedince po rekonvalescenci vakcinovat, aby byli chránění proti širšímu spektru sérovarů.

U lidí je inkubační perioda 2-20 dní a leptospira ve většině případů neprobíhá dramaticky, pouze u malého procenta případů dochází k multiorgánového selhání. Role psů jako rezervoárových zvířat není zcela jasná, incidence pozitivní PCR detekce leptospir v moči je v jednotlivých studiích napříč Evropou 0-8 % vyšetřovaných vzorků. O zoonotickém potenciálu je nutné uvědomit majitele zvířat a všechny osoby, které přicházejí do styku s nemocným zvířetem včetně personálu laboratoře, která vyšetřuje vzorky.

Reference

Mauro, T., & Harkin, K. (2018). Persistent Leptospiruria in Five Dogs Despite Antimicrobial Treatment (2000–2017). Journal of the American Animal Hospital Association. doi:10.5326/jaaha-ms-6882

Murphy, K. (2018). Dealing with leptospirosis in dogs. Veterinary Record, 183(12), 384–385. doi:10.1136/vr.k4093

Schuller, S., Francey, T., Hartmann, K., Hugonnard, M., Kohn, B., Nally, J. E., & Sykes, J. (2015). European consensus statement on leptospirosis in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice, 56(3), 159–179. doi:10.1111/jsap.12328