Leishmanióza psů
Původcem leishmaniózy je protozoární organizmus Leishmania infantum (chagasi). I když byl popsán přenos transplacentárně, transfuzí, kousnutím nebo pohlavním stykem, nejčastějším způsobem infekce je přenos bodavým hmyzem koutulí (Phlebotomus) a tudíž je výskyt leishmaniózy vázán na geografický výskyt vektora.
Při sání krve dochází k přenosu promastigotů, kteří jsou fagocytování a mění se v amastigoty. Amastigoti jsou rezistentní fagolyzozomální ingesci a k jejich replikaci dochází v makrofázích, čímž dochází ke zvyšování počtu infikovaných makrofágů.
Obvykle za půl roku od expozice dochází k infiltrování kostní dřeně a zvíře je považováno za perzistentně infikované. V ojedinělých případech může dojít k vymizení infekce z kostní dřeně, není však jasné, zda organizmus eliminoval leishmanie nebo došlo k jejich „přesídlení“ v rámci těla.
Rozvoj vlastního onemocnění závisí na nastavení imunitního systému zvířete. U psů s převahou Th2 odpovědi snadněji dochází k diseminaci, kdežto jedinci s Th1 odpovědí mohou projevům odolávat. Z tohoto důvodu se rozlišuje několik kategorií stavu jedince:
- Exponovaní jedinci – mají nízké titry protilátek, nemají klinické příznaky a mají negativní PCR/cytologii,
- Infikovaní psi – psi s pozitivním PCR nebo cytologickým nálezem, bez klinických příznaků a bez laboratorních patologií,
- Nemocní jedinci – infikovaní jedinci s typickými klinickými nebo laboratorními změnami,
- Závažně nemocní jedinci – nemocní jedinci se závažnými klinickými příznaky (CRF, nefropatie) a s konkurenčními problémy, které mohou být spojené s leishmaniózou a vyžadují imunosupresní terapii, patří sem i jedince s jinými konkurenčními onemocněními (neoplazie, endokrinopatie) a jedinci refrakterní k terapii.
Klinická leishmanióza je chronické onemocnění s řadou nespecifických příznaků. Léze vznikající během onemocnění jsou následkem zánětlivé reakce na parazita a mohou se vyskytovat jak viscerálně, tak v kůži. V rámci dermatologické symptomatologie, což je nejčastější důvod prezentace pacienta, je možné pozorovat nesvědivou exfoliativní dermatitidu s možnou alopecií, erozivní/ulcerativní dermatitidu, nodulární, papulární a pustulární dermatitidu.[restrict]
Kromě kožních lézí se u většiny pacientů vyskytuje lymfadenopatie, apatie, intolerance zátěže, hubnutí, svalová atrofie (temporální svaly), splenomegalie a Pu/Pd. Dále se mohou vyskytovat projevy oftalmologické, zahrnující blefaritidu, uveitidu a keratokonjunktivitidu. Méně často je popisováno kulhání, epistaxe, vaskulární nebo neurologická symptomatologie (progresivní slabost, neschopnost chůze/stání, chůze do kruhu, ataxie, krční bolestivost až akutní tetraparéza). Při klinickém vyšetření je nutné mít na zřeteli, že zvířata mohou současně trpět i dalšími vektory přenášenými onemocněními s podobnými klinickými/klinickopatologickými nálezy (ehrlichie, anaplasma, bartonella, babesia, hepatozoon, dirofilarie).
Nesprávné stanovení aktivní leishmaniózy (zejm. u pacientů s nízkými titry protilátek) je příčinou neadekvátní odpovědi na terapii. Laboratorní nálezy u leishmaniózy mohou být pestré. V hematologickém vyšetření obvykle nedochází k výrazným změnám, pouze u jedinců s ulcerativními kožními lézemi se může vyskytnout neutrofilie v důsledku systémové zánětlivé odpovědi. Pouze sporadicky se vyskytují abnormality populace lymfocytů nebo eozinofilie. Amastigoti jsou detekování pouze u méně než 0,5 % pacientů a mikroskopie krevního nátěru není metodou volby v rámci diagnostiky. V červené krevní řadě dominuje normochromní normocytární mírná až střední anémie různého původu. Závažná trombocytopenie je u leishmaniózy neobvyklý nález, pokud není komplikována jiným onemocněním. Naopak se občasně může vyskytovat mírná trombocytopenie v důsledku imunitně-zprostředkované destrukce nebo DIC. Naproti tomu mikroskopické vyšetření kostní dřeně může být velmi nápomocné – diagnostická může být přítomnost amastigotů v makrofázích a jejich kvantifikace může pomoct odhalit infikované a nemocné jedince. Dále pozorujeme erytroidní hypoplazii s fyziologickou proporcí mezi proliferačním a maturačním poolem. Obvykle je přítomen i zánět kostní dřeně nebo myelitida. Periferní trombocytopenii může doprovázet hyperplazie megakaryocytů. Méně často se vyskytuje dysmyelopoeze. Poruchy hemostáze jsou spíš výjimečné a vzhledem ke ztrátě antitrombinu favorizují hyperkoagulaci. Alterace biochemického vyšetření jsou individuální a odrážení renální dysfunkci a zánět/imunitní reakce v jednotlivých orgánech (např. elevace jaterních parametrů při infiltraci jater, svalových enzymů při infiltraci svalů atd). Hodnota celkového proteinu u psů s leishmaniózou koreluje se závažností stavu, v důsledku ztrát albuminu ledvinami dochází k poklesu poměru albumin:globulin. Hypoalbuminemie je považována za negativní prognostický faktor. U globulinů dochází k elevaci a2 frakce a hypergamaglobulinemii, která je nejčastěji polyklonální, vzácně může být i monoklonální.
Ukládání imunokomplexů v glomerulech ledvin může vést k rozvoji chronického onemocnění ledvin, ke kterému přistupujeme dle obvyklého modelu IRIS stagingu. Kvantifikace proteinurie je u psů s potvrzenou leishmaniózou doporučena 1-2x týdně. Sumarizaci laboratorních nálezů najdete v tabulce.
| parametry/frekvence | typické | časté | ojedinělé |
| bílá krevní řada | neutrofilie | lymfopenie/lymfocytóza, eozinofilie | |
| červená krevní řada | neregenerativní anémie | pozitivní Coombsův test | |
| trombocytární řada | mírná trombocytopenie | ||
| rutinní biochemie | renální azotemie a hyperproteinemie | jiné abnormality dle postižených orgánů | |
| ELFO | polyklonální gamapatie | oligoklonální gamapatie | mono- a biklonální gamapatie |
| vyšetření moči | proteinurie, snížená hustota | zvýšené markery tubulárního poškození |
V rámci diagnostiky leishmaniózy se opíráme o přímý nebo nepřímý průkaz původce. Zároveň podmínkou stanovení diagnózy je přítomnost relevantních klinických příznaků a klinicko-patologických nálezů – pouhá pozitivita sérologická, mikroskopická nebo PCR není potvrzením diagnózy leishmaniózy, jak jsme zvyklí u jiných onemocnění. V rámci sérologie je možné u některých jedinců pozorovat sérokonverzi, její nástup je však individuální a může trvat až 5 měsíců od infekce. Existuje korelace mezi mírou rozsevu parazita a výškou titrů. Sérologie se pro potvrzení u leishmanie využívá tehdy, když máme důvodné klinické podezření, avšak léze pro FNAB nejsou reprezentativní (i navzdory případné PCR pozitivitě). Při přítomnosti vysokých titrů je pravděpodobné, že klinika je způsobena leishmanií. Za diagnostický se považuje zejména 4násobný vzestup protilátek. V případě PCR vyšetření musíme mít na mysli, že pouhá pozitivita PCR není průkazem aktivní nemoci ani infekce jedince. Je prokázáno, že jedinci mohou být PCR pozitivní (z kostní dřeně nebo vzorků z kůže) přechodnou dobu po pokousání hmyzem bez získání statusu nemocného nebo infikovaného zvířete. Materiál pro PCR zahrnuje FNAB materiál z lézí nebo mízních uzlin, krev (buffy coat), kostní dřen a stěr ze spojivky. Stěry z dutiny nosní a ústní nedosahují vysoké senzitivity.
Cytologicky se snažíme detekovat amastigoty v makrofázích nebo na pozadí preparátu. Senzitivita cytologie je nižší a proto negativní cytologické vyšetření nevylučuje infekci. Histologické vyšetření nemá vyšší senzitivitu než cytologické, nicméně umožňuje lépe posoudit, zda jsou léze typické pro leishmanii a korelují s infekcí, či nikoliv. Amastigoti mohou být prokázáni pomocí imunohistochemie, in situ hybridizace nebo PCR. Z uvedeného vyplývá, že doporučený diagnostický algoritmus je:
- pokud jsou klinické nálezy vzhodné pro odběr FNAB, pak přítomnost amastigotů + odpovídající klinické a laboratorní nálezy = pravděpodobně leishmanióza
- biopsie lézí, vzorky mízních uzlin, kostní dřeně, stěr zo spojivky, buffy coat pro PCR, pokud pozitivní + odpovídající klinické a laboratorní nálezy = pravděpodobně leishmanióza (pozor na falešně pozitivní vzorky z kostní dřeně nebo kůže)
- sérologicky detekovaný 4násobný vzestup protilátek + odpovídající klinické a laboratorní nálezy = pravděpodobně leishmanióza
Monitoring pacienta během terapie zahrnuje zejména sledování toxických vlivů medikace. Při terapii leishmanie jsou však důkazy o toxických efektech rozporuplné, na rozdíl od lidí nebyli popsány toxické účinky na srdeční svalovinu a pankreas. Tudíž je zejména doporučeno sledovat vedlejší účinky pouze v přítomnosti klinických příznaků nebo anamnézy. Vedlejším účinkem terapie alopurinolem je tvorba xantinových krystalů v moči a možných urolitů. I když se krystaly tvoří často a ve velké míře, obvykle nedochází ke klinicky relevantním potížím nebo nutnosti přerušení terapie. Je tedy vhodné kontrolovat moč zejména v případech dlouhodobé medikace nebo makroskopické změny moči.
Vzhledem k variabilní symptomatologii je těžké stanovit, na co se při hodnocení zvířete během terapie zaměřit. Vzhledem k patogenezi onemocnění je nutné monitorovat stav ledvin pomocí hodnoty kreatininu (informace o SDMA nejsou publikovány) a proteinurie. Míra proteinurie se může po terapii snížit (během 1-2 měsíců), návrat do původního stavu je však dubiózní a závisí zejména na míře postižení. Psi s IRIS klasifikací 3-4 jsou monitorováni i během terapie, psi v kategorii 1-2 jsou kontrolováni až po ukončení terapie. Po ukončení terapie se kontrolují psi v IRIS kategorii 1 jednou ročně, IRIS 2 dvakrát do roka, IRIS 3 každé 3 měsíce a IRIS 4 každých 6 týdnů. Hodnocení úspěšnosti terapie pomocí monitorování zánětlivé odpovědi je vhodné pomocí elektroforézy, kde by změny měly být patrné za 2-6 týdnů (dříve alfa frakce), k návratu do původního stavu dochází obvykle až za tři měsíce. Pokud nedochází k úpravě gama frakce, je nutné zvážit koinfekci jiným parazitem. Při terapii jiné než alopurinou mohou být změny ještě pomalejší. Rychlejší přehled o nápravě zánětlivého stavu může poskytnout CRP nebo SAA, které klesají během 2-4 týdnů. K poklesu titru protilátek dochází měsíc po terapii, titry však mohou být nad referenčním rozmezím po dobu až půl roku. Kompletní eliminace parazita je nejlépe hodnocena opakovaným kvantitativním PCR ze vzorků kostní dřeně, mízních uzlin a sleziny. Vzhledem k invazivitě vyšetření je klinicky tolerováno kvantitativní PCR z krve nebo sérologie. Negativní PCR očekáváme 6-12 měsíců po terapii. Take home message:
- Leishmanie se přenáší zejména pomocí samic bodavého hmyzu koutule – vyskytuje se zejména v Itálii nebo Španělsku.
- Je to chronické onemocnění, většinou se neprojeví dřív (ani laboratorně) než za 6 měsíců po infekci (některé zdroje uvádějí 3 měsíce – 7 let).
- Zdroj leishmanií v těle je kostní dřeň.
- Infekce leishmanií je celoživotní a může dojít k exacerbaci onemocnění po imunosupresní terapii nebo stavech spojených s imunosupresí.
- Klinice dominují kožní změny, lymfadenopatie, apatie, slabost, anorexie nebo splenomegalie.
- V rámci laboratorního vyšetření dominuje anémie, hypergamaglobulinemie, hypoalbuminemie, azotemie a proteinurie.
- Pro diagnostiku využíváme přímý mikroskopický průkaz amastigotů, PCR pozitivitu z kostní dřeně/FNAB/buffy coat/spojivky, nebo více než 4násobný vzestup titrů protilátek ve spojitosti s klinikou a laboratorními změnami.
- Během terapie monitorujeme funkci ledvin, proteinurii a pokles zánětové odpovědi (ELFO, CRP).