Terapie IMHA u psů. (ACVIM)

Není to tak dlouho, co jsme publikovali článek o možnostech terapie IMHA a hned můžeme navázat i doporučeními čerstvě publikovaného ACVIM konsenzu. Celý článek publikovaný v JVIM je volně dostupný zde.

Vybrali jsme pro Vás klíčové informace (v článku se však dozvíte ještě mnohem více):

• terapii je vhodné zahájit až po odběru všech diagnostických vzorků. I když je známo, že aplikace glukokortikoidů nemusí interferovat s výsledky přímého antiglobulinového testu, může ovlivnit diagnostiku jiných onemocnění spojených s IMHA, např. lymfomu.
• transfuzi erytrocytární masy je vhodné podat při přítomnosti klinických příznaků spojených s tkáňovou hypoxií. Pokud není možno podat erytrocytární masu, je doporučeno podat plnou krev. V rozhodování bereme v úvahu klinické příznaky, hladinu laktátu v klidu, hematokrit, schopnost monitoringu a podpůrnou péči. Hodnota hematokritu pro podání transfuze závisí od plemenných fyziologických hodnot. Není popsána korelace ani kauzalita mezi množstvím transfuzí a mortalitou pacientů. S mortalitou souvisí stáří erytrocytů pro transfuzi, kde je doporučeno podat erytrocyty ne starší než 7-10 dní.
• u skotu není doporučeno podání roztoku hemoglobinu nebo čerstvě mražené plasmy,
• vhodným lékem proterapii je prednison nebo prednisolon v dávce 2-3 mg/kg/den nebo 50-60 mg/m2/den u psů nad 25 kg, PO a dávka může být podána (rozdělena) SID nebo BID. Dexametazon (0,2-0,4 mg/kg/den) je doporučen pouze dočasně u psů, kteří netolerují PO terapii.
• pokud je dávka prednisonu/prednisolonu vyšší než 2 mg/kg/den, je doporučeno ji během 1-2 týdnů snížit pod 2 mg/kg/den a to za předpokladu, že je terapie efektivní (tj. hematokrit neklesá nebo stoupá),
• použití druhého imunosupresivního léčiva je doporučeno zejména:
  • pokud je klinický stav zvířete závažný a život ohrožující,
  • pokud není hematokrit stabilní s absolutním poklesem ≥5 % během 24 hodin během prvních 7 dnů uvedené terapie glukokortikoidy,
  • pokud zvíře musí dostávat transfuze déle než 7 dní od zahájení uvedené terapie glukokortikoidy,
  • pokud dojde k rozvoji neočekávaných závažných vedlejších účinků glukokortikoidů,
• doporučené druhé imunosupresivní léčivo je:
  • azathioprin 2 mg/kg nebo 50 mg/m2 PO q24h, se snížením dávky po 2-3 týdnech,
  • cyklosporin 5 mg/kg PO q12h,
  • mykofenolát mofetil 8-12 mg/kg PO q12h,
• není doporučeno podání cyklofosfamidu,
• aplikace hIVG v dávce 0,5-1 g/kg v infuzi může být zvážena u pacientů nereagujících na dvě imunosupresivní léčiva,
• není doporučena aplikace 3 a více imunosupresivních léčiv současně,
• pokud je hematokrit stabilní a vyšší než 30 % po dobu alespoň dvou týdnů od zahájení terapie se zlepšením laboratorních nálezů (např. sférocytóza, aglutinace, bilirubin, retikulocyty), je vhodné snížit dávku kortikoidů o 25 %, pokud je pes na terapii dvěma imunosupresivy z důvodu nežádoucích účinků kortikoidů, pak je doporučeno neměnit dávku druhého léčiva a redukovat kortikoidy o 25-50 %,
• pokud je hematokrit stabilní a vyšší než 30 % se zlepšením laboratorních nálezů (např. sférocytóza, aglutinace, bilirubin, retikulocyty), je vhodné snížit dávku kortikoidů o 25 % každé 3 týdny, pokud je pes na terapii dvěma imunosupresivy z důvodu nežádoucích účinků kortikoidů, pak je doporučeno neměnit dávku druhého léčiva a redukovat kortikoidy o 25-33 % nebo zkrátit interval redukce dávky na 2 týdny,
• obvyklá délka terapie prednisonem nebo prednisolonem je 3-6 měsíců a očekávaná délka trvání je 4-8 měsíců pro všechny imunosupresivní terapie,
• pokud je pes na dvojí imunosupresivní terapii, pak je po ukončení terapie steroidy doporučena jedna z možností:
  • pokračování v podávání druhé imunosupresivní látky po dobu 4-8 týdnů s následným ukončením bez pozvolného vysazování,
  • pozvolné vysazování druhé imunosupresivní látky,jak bylo výše popsáno,
• před každou změnou v dávce je nutné kontrolovat hematokrit a ideálně i další ukazatele (sférocyty, aglutinaci, bilirubin),
• monitoring nežádoucích účinků terapie:
  • glukokortikoidy: každé 2-3 měsíce vyš. moči, jaterní funkce před zahájením terapie,
  • azathioprin: krevní obraz, ALT každé 2 týdny první dva měsíce, pak každé 1-2 měsíce,
  • cyklosporin: příznaky postižení GIT a hyperplazie gingivy, každé 2-3 měsíce jaterní enzymy,
  • mykofenolát mofetil: příznaky postižení GIT, krevní obraz každé 2-3 týdny první měsíc, pak každé 2-3 měsíce,
• tromboprofylaxe je doporučena u všech pacientů s IMHA s počtem trombocytů nad 30×109/L a to od stanovení diagnózy po ukončení terapie,
• v případě rizika hemotropních infekcí (geografická lokace, historie cestování, …) je doporučena empirická aplikace vhodných antimikrobiálních látek do získání výsledků analýz.