Ehrlichióza

Ehrlichióza je klíšťaty přenášené onemocnění vyvolané intracelulární G- kokoidním organismem. I když je celosvětově popsáno více druhů

ehrlichií (E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris, E. ruminantium), v Evropě se vyskytuje téměř výhradě Ehrlichia canis. Výjimku tvoří E. muris, která byla izolována z klíšťat v Rusku a na Slovensku.

Pravděpodobně výhradným vektorem ehrlichiózy je klíště Ripicephalus sanguineus sensu lato a experimentální studie prokázali, že k přenosu ehrlichií dochází již za 3 hodiny po přisátí. Ripicephalus se dominantně vyskytuje v blízkosti Středozemního moře, avšak hranice výskytu se posunuje severněji i k České republice. Jejich nejvyšší výskyt je od jara do podzimu, při teplotách pod 6°C hibernují. Kromě přímé nákazy sajícím klíštětem, může být zdrojem nákazy i infikovaná krev během transfuze, neboť ehrlichie přežijí i skladování krve v ledničce.

Ehrlichie může být přenesena na divoce žijící šelmy, zdá se však, že infekce propuká pouze u psů. Stejně tak nepředstavuje Ehrlichia canis zoonotickou hrozbu, u lidí je původcem onemocnění E. chaffeensis způsobující monocytotropní ehrlichiózu (granulocytotropní ehrlichiózu u lidí způsobuje Anaplasma phagocytophilum). Pes je tedy klíčovým rezervoárem E. canis, které jsou zdrojem nákazy pro vývojové stadia klíšťat, u kterých přežívá transstadiálně. Jelikož vývojová stadia Ripicephalus rádi pobývají v kotcích, mohou tak být konstantním zdrojem nákazy. (Např. naproti tomu rezervoárem E. chafeensis je jelen běloocasý a vektorem larva Amblyomma americanum.) U koček je onemocnění zatím nejasné. Experimentální inokulací se ehrlichiózu vyvolat nepodařilo, existují však informace o pozitivním PCR nebo sérologii (v rámci Evropy pouze v Portugalsku a Itálii) u koček s laboratorními nálezy obvyklými pro ehrlichiózu.

Inkubační doba onemocnění je 1-3 týdny a obvykle má nemoc tři stadia: akutní, subklinické a chronické. Akutní stadium trvá 2-4 týdny a po uplynutí této doby mohou klinické příznaky spontánně vymizet. Navzdory tomu mohou být psy subklinickými perzistentními přenašeči po dobu měsíců až let – tito jedinci nemají obvykle klinické příznaky, mohou mít však trombocytopenii. U některých psů může dojít k rozvoji chronické fáze, kde jsou klinické příznaky obvykle stejně výrazné jako ve fázi akutní a klinicky tyto dvě fáze není možné odlišit.

Klinické příznaky ehrlichiózy jsou variabilní a jejich intenzita závisí od imunitní odezvy hostitele a případné přítomnosti konkurenčních onemocnění. Ve všeobecnosti jsou klinické příznaky u ehrlichie markantnější než je tomu např. u anaplasmy, a řadíme mezi ně:

• horečku,
• slabost, únavu,
• anorexii, ztrátu hmotnosti,
• lymfadenopatii,
• splenomegalii, hepatomegalii,
• anémii,
• petechie, ekchymózy, hematurii, melénu,
• oftalmologické příznaky (uveitis anterior, zákal rohovky, poruchy vaskularizace sítnice, hyfému, chorioretinální léze, subretinální krvácení, odchlípení sítnice, slepotu),
• zvracení, průjem,
• bolestivost, intoleranci zátěže, edém (zadních končetin, ocasu, scrota),
• kašel, dyspnoe, serózní nebo mukopurulentní výtok z nosu a očí,
• potrat, neonatální mortalitu,
• ulcerace kůže,
• neurologické příznaky (vzácně, obvykle v důsledku meningitidy),
• kulhání – zde je nutno vyloučit koinfekci borrelií a anaplasmou.

Během přirozené infekce u koček se vyskytovala horečka, anorexie a únava, vzácněji hyperestezie, anémie, lymfadenopatie či splenomegalie.

V rámci laboratorního vyšetření se vyskytuje:

• mírná až střední normocytární normochromní neregenerativní anémie,
• neutropenie/filie, lymfopenie, monocytóza,
• trombocytopenie (a trombocytopatie),
• příp. pancytopenie u cca 15-20 % případů – chronické formy onemocnění,
• hyperproteinemie, hypergamaglobulinemie (obyvkle polyklonální), hypoalbuminemie,
• azotemie (renální), proteinurie,

  

• mírná elevace jaterních enzymů.

Při mikroskopickém vyšetření periferní krve je možné pozorovat moruly E. canis u cca 4-6 % klinických příznaků. Moruly vznikají v cytoplasmě jako „kolonie“ následkem binárního dělení erhlichií. Mohou obsahovat různý počet bakterií a narůstat do velikost 4-6 um. Jelikož existují dva morfologické typy uspořádání ehrlichií v morulách, může být i jejich morfologie během světelné mikroskopie lehce variabilní. Obvykle však tvoří velkou bazofilní inkluzi. Pro jejich detekci je vhodné posuzovat zejména nátěr z buffy coat, vyskytují se zde častěji v lymfocytech než monocytech. Vyšší záchyt morul je v případě vzorků z mízních uzlin. Důvodem nízkého záchytu v periferní krvi je nejčastěji fakt, že řada psů je diagnostikována až v chronické fázi.

Pokud nepatříte mezi šťastlivé nálezce morul, je v rámci diagnostiky původce možné využít nepřímé (sérologii) nebo přímé metody detekce (PCR). Obecně jsou tyto dvě metody navzájem nezaměnitelné, jelikož každá poskytuje jiný druh informace, ačkoliv se snaží své nedostatky vzájemně doplnit.

Pro ty z vás, kteří v laboratorní diagnostice tápou, krátké shrnutí. Sérologie detekuje přítomnost protilátek, které se tvoří po „setkání“ s původcem. Informuje tedy o historické události. Jak dlouhá historie to je, se bohužel u každé nemoci liší – proto mnoho z nás sáhne po možnosti stanovení IgM i IgG protilátek. Máme totiž naučeno, že protilátky IgM nás informují o tom, že toto setkání proběhlo blíže nespecifikovaně „nedávno“ neboli jde o infekci „aktivní“. Naopak u IgG člověk nikdy s jistotou neví, na čem je, dokud nemá párový vzorek pro zhodnocení dynamiky změn titru. A v tom je právě ehrlichie zákeřná.

Publikujícím praktikům a vědcům totiž nedopřála popsání jednoznačné kinetiky IgM protilátek. Jedna z mála studií tvrdila, že IgM protilátkovou odpověď zaznamenala pouze u 16 % psů, a to navíc až měsíc po infekci, přičemž nevylučovala, že u zbylých psů mohly být IgM detekovatelné kratší dobu než 7 dní (jelikož je měřili co 7 dní). Stejně tak nejisté je stanovení IgG protilátek, protože většina spořádaných nemocí dodržuje pokles titrů během „rozumné“ doby, zatímco u ehrlichie si na pokles IgG do referenčního rozmezí můžete počkat i několik let (téměř polovina zvířat má „pozitivní“ titry i rok po infekci a terapii). Proto jeden pozitivní nález IgG titrů protilátek opravdu neodpoví na otázku, zda pacient trpí ehrlichiózou.

V souvislosti s IgG protilátkami u ehrlichie vás musíme upozornit ještě na dvě specifika, která se vám jakožto veterinářům-optimistům mohou vymstít. Zaprvé není úplně dobrý nápad stanovovat IgG protilátky, pokud najdete moruly v periferní krvi (a nejste si například jistí, zda je to ehrlichie, nebo pouze nějaký artefakt na sklíčku) – v době výskytu morul jsou totiž IgG protilátky ještě obvykle v referenčním rozmezí a těžko to pak budete majiteli vysvětlovat (kinetiku nyní umíte levou zadní, ale tu investici financí…). Zadruhé může u ehrlichiózy docházet k poměrně výrazné hypergamaglobulinemii, která však nekoreluje s titrem protilátek (tj. veškerá globulinová frakce není jen IgG anti-Ehrlichie, a proto pokles této frakce není rovný poklesu IgG). Součástí těchto globulinů jsou mimo jiné také anti-destičkové protilátky, které jsou odpovědné za trombocytopenii jakožto dominantní laboratorní nález (a následně petechie jako poměrně navádějící klinický příznak). Sérologie tedy může vnést do diagnostiky víc otázek než odpovědí. Nemůžeme to však mít ehrlichii či tělu pacienta za zlé, jde totiž o intracelulární organizmus, proti kterému protilátková obrana zas tak úspěšná není.

Druhou variantou je přímý průkaz původce pomocí PCR, kde pozitivní nález poměrně jednoznačně potvrzuje přítomnost genetické informace Ehrlichie. Toto vyšetření někdy může být ošemetné, nepotvrzuje totiž pouze živé jedince, ale také jedince mrtvé. U erhlichiózy by to však nemělo být zavádějící. Trochu nepříjemné ale je, že PCR detekce je obvykle možná až od cca 10. dne po infekci a existuje reálná šance, že pacient v danou dobu již trpí klinickými či laboratorními příznaky (trombocytopenií). Naopak mezi výhody PCR řadíme například fakt, že vám laboratoř obvykle bez problémů udělá směsný vzorek čehokoliv, tudíž se můžete ve vzorkování rozšoupnout. Určitě je vhodné zaslat krev (nebo fajnšmekři buffy coat – reálně je totiž možné vzorek na PCR „rozředit“), vzorky z mízních uzlin (popliteální, preskapulární) nebo, pokud se naskytne příležitost a odvaha, vzorky kostní dřeně.

Pokud máte pocit, že je vše související s erhlichií neurčité a nejisté, budete jistě rádi, že v případě volby terapie je tomu přesně naopak. Pro terapii je jasně indikován doxycyklin v dávce 10 mg/kg PO q24h (nebo 5 mg/kg PO q12h) po dobu 28 dní. Se zahájením terapie není radno dlouze otálet, jelikož prodleva v nasazení může vést k nepříznivé prognóze. Odezvu na terapii bychom měli pozorovat opravdu rychle – k úpravě klinického stavu dochází během 1-2 dnů. Pokud se stav pacienta nelepší, je vhodné zvážit konkurenční onemocnění. Stejně přistupujeme i k ehrlichióze koček, zde se však nepředpokládá, že může dojít k úplné eliminaci erhlichie z organismu (tj. dochází k perzistentní infekci).

Doxycyklin by na rozdíl od ostatních tetracyklinů neměl způsobovat diskoloraci skloviny u štěňat. V případě výskytu vomitu jako nežádoucího účinku, je vhodné denní dávku rozdělit do dvou nebo podávat lék po jídle. U pacientů s onemocněním jater musí být použití doxycyklinu monitorováno a u všech pacientů je vhodné zkontrolovat jaterní testy před a během terapie a v případě zhoršení stavu terapii přerušit.

Pokud jste si diagnózou jistí a pacient na terapii doxycyklinem neodpovídá, pak je možné zkusit imidokarb nebo rifampin. Obě léčiva jsou však v terapii či eliminaci ehrlichií podobně neúspěšné  a tudíž je rozhodně nepodáváme apriori.

I když dochází k výraznému zlepšení zdravotního stavu velice rychle, je zkrácení délky terapie kontraindikováno, jelikož za kratší čas nemusí dojít k úplné eliminaci ehrlichií z těla. Ani po 28-denní terapii však neexistuje záruka, že je jich organizmus prostý. Z klinického hlediska je však jediná možná kontrola terapie provedení PCR vyšetření.

PCR vyšetření pro kontrolu terapie se provádí 2 týdny po ukončení antimikrobiální terapie. V případě, že je vyšetření pozitivní, zopakuje se 28-denní cyklus a pokud pozitivita přetrvává je vhodné použít alternativní terapii. V případě negativních výsledků je vhodné jejich potvrzení za 2 měsíce od ukončení terapie. Bohužel i navzdory negativnímu PCR vyšetření není jistota, že ehrlichie v organismu nepřetrvává – například PCR + výsledek aspirátu sleziny byl nalezen u psů i 3 roky po terapii a negativním vyšetření z krve.

Zdroje:

Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):261-92. doi: 10.1016/j.cll.2009.10.004. Human ehrlichiosis and anaplasmosis. Ismail N, Bloch KC, McBride JW.https://www.instagram.com/p/1BhGIqJzKU/

Rev Bras Parasitol Vet. 2013 Oct-Dec;22(4):470-4. doi: 10.1590/S1984-29612013000400005. Hematological values associated to the serological and molecular diagnostic in cats suspected of Ehrlichia canis infection. Braga IA, dos Santos LG, Melo AL, Jaune FW, Ziliani TF, Girardi AF, de Aguiar DM.

Parasit Vectors. 2015 Feb 4;8:75. doi: 10.1186/s13071-015-0649-0. Guideline for veterinary practitioners on canine ehrlichiosis and anaplasmosis in Europe. Sainz Á, Roura X, Miró G, Estrada-Peña A, Kohn B, Harrus S, Solano-Gallego L.

Little, S. E. Ehrlichiosis and Anaplasmosis in Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2010, 40(6), 1121–1140. doi:10.1016/j.cvsm.2010.07.004

Vet Microbiol. 2003 Feb 2;91(2-3):197-204. Evaluation of cytology in the diagnosis of acute canine monocytic ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a comparison between five methods. Mylonakis ME, Koutinas AF, Billinis C, Leontides LS, Kontos V, Papadopoulos O, Rallis T, Fytianou A.

Allison, R. W., & Little, S. E. Diagnosis of rickettsial diseases in dogs and cats. Veterinary Clinical Pathology 2013, 42(2), 127–144. doi:10.1111/vcp.12040

J Vet Intern Med. 2002 May-Jun;16(3):309-15. Consensus statement on ehrlichial disease of small animals from the infectious disease study group of the ACVIM. American College of Veterinary Internal Medicine. Neer TM, Breitschwerdt EB, Greene RT, Lappin MR.

McBride, J. W., Corstvet, R. E., Gaunt, S. D., Boudreaux, C., Guedry, T., & Walker, D. H. Kinetics of Antibody Response to Ehrlichia canis Immunoreactive Proteins. Infection and Immunity 2003, 71(5), 2516–2524. doi:10.1128/iai.71.5.2516-2524.2003

J Vet Intern Med. 1991 May-Jun;5(3):195-8. Canine ehrlichiosis in six dogs with persistently increased antibody titers. Perille AL, Matus RE.

Hess, P. R., English, R. V., Hegarty, B. C., Brown, G. D., & Breitschwerdt, E. B. Experimental Ehrlichia canis infection in the dog does not cause immunosuppression. Veterinary Immunology and Immunopathology 2006, 109(1-2), 117–125. doi:10.1016/j.vetimm.2005.07.027

De Castro, M. B., Machado, R. Z., de Aquino, L. P. C. T., Alessi, A. C., & Costa, M. T. Experimental acute canine monocytic ehrlichiosis: clinicopathological and immunopathological findings. Veterinary Parasitology 2004, 119(1), 73–86. doi:10.1016/j.vetpar.2003.10.012