Aktuální pohled na diagnostiku nežádoucích reakcí na krmivo („potravní alergie“)
Diagnostika „potravních alergií“ není v současnosti ve veterinární medicíně uspokojivá. Každoročně jsou na toto téma publikovány desítky článků a zdá se, že k optimálnímu in vitro nebo in vivo testu máme ještě daleko. Jelikož není doposud popsán patofyziologický mechanismus vedoucí k rozvoji klinických příznaků, preferuje se místo označení „potravní alergie“ formulace „nežádoucí reakce na krmivo“. V následujícím textu najdete up to date odpovědi na otázky týkající se této problematiky, které jsme získali rešerší z publikovaných článků v období 2014-2019.
Jaký je nejčastější klinický obraz pacientů?
PSI: Věk pacientů je od několika měsíců do 13 let, přičemž u třetiny psů se klinika rozvine ve věku 6-12 měsíců. Mezi typické pacienty patří německý ovčák, West highland white teriér, labradorský retrívr a zlatý retrívr) – společně tvoří až 40 % pacientů, dále boxer, rhodézsky ridgeback a mops. Nejčastěji je přítomný generalizovaný pruritus, často zahrnuje uši, nohy a břicho. U psů se nejčastěji prezentuje jako rekurentní bakteriální kožní infekce, otitis externa a atopická dermatitida.
KOČKY: Zdá se, že nástup klinických příznaků je později než u psů. Není zde predispozice pro plemeno nebo pohlaví. Většina koček je pruritických, zejména na hlavě/tváři nebo krku, často s postižením břicha a uší. Nejčastější manifestace je symetrická self-induced alopecie, traumatická dermatitida hlavy a krku, miliární dermatitida a varianty eozinofilních onemocnění (Pali-Scholl a kol. 2017, Olivry a Mueller 2019).
Jaká je prevalence nežádoucích kožních reakcí na krmivo?
Prevalence prezentace mezi všemi diagnózami u psů je 1-2 %, u dermatologických pacientů 0-24 %, u pacientů s pruritem 9-40 %, u pacientů s alergickými kožními onemocněními 8-62 % a u psů s atopií 9-50 %.
U koček se jedná pouze u 1 % všech dermatologických pacientů, vyšší prevalence je však u pacientů s pruritem (12-21 %) než u alergických onemocnění (5-13 %)(Olivry a kol. 2016).
Jaké jiné příznaky (kromě dermatologických) jsou pozorovány u nežádoucích reakcí na krmivo?
Zcela nejčastěji se vyskytuje průjem (psi) nebo průjem a zvracení (kočky). Jako méně časté jsou u psů popsány frekventovanější defekace, tenesmy, symetrická lupoidní onychodystrofie, paroxyzmální dyskinezie border teriérů, vzácně anafylaxe, konjunktivitida, astma, kýchání. U koček se méně často vyskytuje konjunktivitida a salivace, vzácně respirační příznaky, flatulence a hyperaktivita (Mueller a Olivry 2018).
Jaké laboratorní testy jsou vhodné a dostupné pro diagnostiku nežádoucích kožních reakcí na krmivo?
- Testování IgM a IgG – malá opakovatelnost a variabilní přesnost, u koček nedostatečná přesnost,
- testování IgM a IgA ze slin – není užitečné,
- westernblot krmiv – potenciálně vhodný pro výběr eliminační diety,
- testy proliferace lymfocytů – nadějné a víc přesné, avšak zdlouhavé a nedostupné,
- epikutánní testy – mají dobrou negativní prediktabilitu, mohou se použít pro selekci krmiva v eliminační dietě, pozitivní prediktabilita je slabší,
- gastroskopické, kolonoskopické testování a měření fékálních IgG a IgM – méně užitečné,
- DNA testování ze slin/chlupů – nevyužitelné (např. Immune IQ v USA – studie prokázaly pozitivní výsledky z umělých chlupů kostýmů nebo kohoutkové vody),
- za nejspolehlivější se považuje eliminační dieta s provokačním testem (Mueller a Olivry 2017, Favrot a kol. 2017).
|
pes |
přesnost |
pozitivní prediktabilita |
negativní prediktabilita |
|
intradermální kožní test |
63-76 % |
60-67 % |
62-77 % |
|
sérologie IgE |
58-87 % |
15-100 % |
61-86 % |
|
sérologie IgG |
77 % |
35 % |
84 % |
|
westernblot |
|
senzitivita 73 %, specifita 71 % |
|
|
proliferační test s lymfocyty |
94 % |
100 % |
93 % |
|
epikutánní test |
81-90 % |
63-75 % |
88-99 % |
|
kočka |
přesnost |
pozitivní prediktabilita |
negativní prediktabilita |
|
sérologie IgE |
20 % |
0 % |
20 % |
|
proliferační test s lymfocyty |
80 % |
100 % |
50 % |
|
intradermální kožní test |
47 % |
100 % |
27 % |
Zatímco testování environmentálních IgE protilátek je u lidí, psů i koček dobře etablováno, pro testování potravních alergií nejde o metodu volby. Dvě studie prokázaly nízkou opakovatelnost výsledků. V další studii byly vyšší IgE potravních alergenů nalezeny u pacientů s atopickou dermatitidou. Pokud se porovnaly výsledky IgE protilátek s výsledkem provokační diety, přesnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnota byly variabilní. Stejně tak řada psů s pozitivními environmentálními alergeny reaguje v kožním intradermálním testu pozitivně. U epikutánního testu je velice hodnotný negativní výsledek, kdežto prediktabilita pozitivního výsledku byla nižší a proto je test vhodný zejména pro sestavení eliminační diety u negativních výsledků.
Je obecně akceptované, že i když není přesně objasněna patogeneze nežádoucích kožních reakcí na krmivo, jedná se pravděpodobně o alergii nebo potravní intoleranci. Přítomnost protilátek typu IgE u nemocných psů podporují tento koncept, avšak potravní intolerance nejsou sérologicky diagnostikovatelné.
Význam protilátek IgE u alergických onemocnění spočívá ve zprostředkování aktivace a degranulace žírných buněk a bazofilů a v usnadnění záchytu alergenu dendritickými buňkami. Bohužel klinické studie ukazují, že přítomnost IgE protilátek nemusí korelovat s klinickým obrazem – tento fenomén se označuje jako asymptomatická hypersenzitivita. Antigen-specifické IgE u psů bez klinických příznaků mohou v některých případech reflektovat tendenci k „zvýšené IgE odpovědi“, což bylo popsáno u laboratorních psů a westíků (Mueller a Olivry 2017). U lidí jsou protilátky proti IgE jediným uznávaným biomarkerem, avšak výsledky musí být klinicky potvrzeny (Pali-Scholl a kol. 2017).
Role IgG v patogenezi potravních alergií není objasněna, jelikož IgG obecně indikují setkání s antigenem. V humánní medicíně se již pro hodnocení potravních alergií nepoužívají. Stejně jako IgE protilátky, jsou IgG protilátky pozitivní i u řady dalších onemocnění i zdravých psů. U atopických psů mohou protilátky IgG také reflektovat křížovou reaktivitu s environmentálními antigeny.
Aktuálně se skupiny autorů přiklánějí k variantě, že se na nežádoucích reakcích na krmivo podílí spíše opožděná hypersenzitivita (typ 4), jejíž role byla podhodnocena. Toto tvrzení opírají o následovná zjištění: protilátky typu IgE nejsou vždy zvýšené u pacientů s potravní alergií, epikutánní test má dobré výsledky (a demonstruje hypersenzitivitu typu 4), antipruritická terapie není u psů s potravní alergií úspěšná tak jako u atopické dermatitidy, eliminační dieta nevede k poklesu IgE protilátek, ale způsobuje rychlý pokles v alergen-specifické proliferaci lymfocytů a nakonec k rozvoji klinických příznaků po provokaci dochází častěji během dnů po ingesci antigenu než během hodin (Maina a kol. 2018).
Jak je nežádoucí reakce na krmivo diagnostikována?
U pacientů s podezřením na potravní alergii není metodou volby kožní alergický test ani stanovení IgE protilátek. Epikutánní test má výbornou negativní prediktivní hodnotu (>99 %) a může pomoct v sestavení optimální eliminační diety. Tento test má však nejlepší výpovědní hodnotu při použití proteinu, zejména syrového, naproti tomu není příliš účinný při použití sacharidů či komerčního krmiva. Z hlediska laboratorních testů má nejlepší diagnostickou výpověď antigen-specifická proliferace lymfocytů, která není dostupná. Diagnóza nežádoucí reakce na krmivo je stanovena na základě eliminační diety a následnou provokací původní dietou (složkami diety) (Pali-Scholl a kol. 2017, Johansen a kol. 2017).
Jak dlouho by měla trvat eliminační dieta?
Při délce trvání 5 týdnů u psů a 6 týdnů u koček došlo k vymizení kožních příznaků u 80 % zvířat, pokud se eliminace prodlouží na 8 týdnů, zvýší se úspěšnost na 90 % (Olivry a kol. 2015).
Existují objektivní příčiny nefunkčnosti eliminační diety?
Překvapivé závěry kontroly složení eliminačních diet přinesla např. studie z roku 2013, kde pouze dvě krmiva z 12 testovaných obsahovala pouze slibovaný zdroj proteinů. V drtivé většině krmiv byly nalezeny fragmenty či DNA jiných zoologických tříd (tj. např. jehněčí krmivo obsahovalo stopy od ptáků)(Ricci a kol. 2013).
Jaké krmivo by mělo být podáno jako provokační po ukončení eliminační fáze?
Jako alergeny vhodné k provokaci se doporučují nejčastější alergeny přispívající k reakcím a tedy u psa: hovězí maso, mléčné produkty, kuřecí maso a pšenice, u kočky: hovězí maso, ryby a kuřecí maso (Mueller a kol. 2016).
Existují alternativy k dietě?
V posledních letech jsou prezentovány studie testující orální desenzibilizaci u psů. Předběžné výsledky na malém počtu psů vypadají slibně, avšak pro podporu výsledků bude potřeba testování na větší skupině pacientů (Maina a Cox 2016, Maina E. a kol. 2017).
Reference:
Olivry T, Mueller RS.Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (3): prevalence of cutaneous adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2017 Feb 15;13(1):51. doi: 10.1186/s12917-017-0973-z.
Ralf S. Mueller and Thierry Olivry. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests? BMC Vet Res. 2017; 13: 275, doi: 10.1186/s12917-017-1142-0
Ralf S. Mueller and Thierry Olivry. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (6): prevalence of noncutaneous manifestations of adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2018; 14: 341, doi: 10.1186/s12917-018-1656-0
Thierry Olivry and Ralf S. Mueller. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (7): signalment and cutaneous manifestations of dogs and cats with adverse food reactions. BMC Vet Res. 2019; 15: 140, doi: 10.1186/s12917-019-1880-2
Hardy JI, Hendricks A, Loeffler A, Chang YM, Verheyen KL, Garden OA, Bond R. Food-specific serum IgE and IgG reactivity in dogs with and without skin disease: lack of correlation between laboratories. Vet Dermatol. 2014 Oct;25(5):447-e70. doi: 10.1111/vde.12137
Ricci R, Granato A, Vascellari M, Boscarato M, Palagiano C, Andrighetto I, Diez M, Mutinelli F.Identification of undeclared sources of animal origin in canine dry foods used in dietary elimination trials. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2013 May;97 Suppl 1:32-8. doi: 10.1111/jpn.12045.
Udraite Vovk L, Watson A, Dodds WJ, Klinger CJ, Classen J, Mueller RS.Testing for food-specific antibodies in saliva and blood of food allergic and healthy dogs. Vet J. 2019 Mar;245:1-6. doi: 10.1016/j.tvjl.2018.12.014. Epub 2018 Dec 12.
Favrot C, Linek M, Fontaine J, Beco L, Rostaher A, Fischer N, Couturier N, Jacquenet S, Bihain BE. Western blot analysis of sera from dogs with suspected food allergy. Vet Dermatol. 2017 Apr;28(2):189-e42. doi: 10.1111/vde.12412.
Maina E, Devriendt B, Cox E. Changes in cytokine profiles following treatment with food allergen-specific sublingual immunotherapy in dogs with adverse food reactions. Vet Dermatol. 2017 Dec;28(6):612-e149. doi: 10.1111/vde.12463.
Favrot, C., Linek, M., Fontaine, J., Beco, L., Rostaher, A., Fischer, N., … Bihain, B. E. (2017). Western blot analysis of sera from dogs with suspected food allergy. Veterinary Dermatology, 28(2), 189–e42.doi:10.1111/vde.12412
Maina, E., & Cox, E. (2016). A double blind, randomized, placebo controlled trial of the efficacy, quality of life and safety of food allergen-specific sublingual immunotherapy in client owned dogs with adverse food reactions: a small pilot study. Veterinary Dermatology, 27(5), 361–e91. doi:10.1111/vde.12358
Johansen C, Mariani C, Mueller RS. Evaluation of canine adverse food reactions by patch testing with single proteins, single carbohydrates and commercial foods. Vet Dermatol. 2017 Oct;28(5):473-e109. doi: 10.1111/vde.12455.
Hagen-Plantinga EA, Leistra MH, Sinke JD, Vroom MW, Savelkoul HF, Hendriks WH. Measurement of allergen-specific IgG in serum is of limited value for the management of dogs diagnosed with cutaneous adverse food reactions. Vet J. 2017 Feb;220:111-116. doi: 10.1016/j.tvjl.2017.01.009.
Maina, E., Matricoti, I., & Noli, C. (2018). An assessment of a Western blot method for the investigation of canine cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology, 29(3), 217–e78.doi:10.1111/vde.12536